ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ BẰNG THUỐC VÀ PHẪU THUẬT: KHÔNG CÓ “COCKTAIL” THUỐC – CHỈ CÓ CHIẾN LƯỢC ĐÚNG

ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ BẰNG THUỐC VÀ PHẪU THUẬT: KHÔNG CÓ “COCKTAIL” THUỐC – CHỈ CÓ CHIẾN LƯỢC ĐÚNG

Nền tảng của điều trị béo phì là LỐI SỐNG-CHẾ ĐỘ ĂN-TẬP LUYỆN. Trên nền tảng đó, có hai “vũ khí” chính hiện nay là:

• Thuốc chống béo phì (anti-obesity medications – AOMs)
• Phẫu thuật chuyển hoá – giảm cân (metabolic bariatric surgery – MBS)

Chúng không đối đầu, mà bổ sung cho nhau – nhưng không hề có chỗ cho việc pha “cocktail” nhiều thuốc giảm cân dùng cùng lúc (ví dụ liraglutide + orlistat), vì hiện không có RCT lớn hay guideline nào ủng hộ.[1,2,9–11]

1. THUỐC GIẢM CÂN: RẤT MẠNH KHI ĐANG DÙNG, NHƯNG KHÔNG PHẢI PHÉP MÀU

1.1. Hiệu quả: 5–10% với thuốc “cũ”, 15–20% với thuốc “mới”

Thuốc “thế hệ cũ” (orlistat, phentermine/topiramate, naltrexone/bupropion…) thường giúp giảm ~5–10% cân nặng sau 1 năm nếu bệnh nhân tuân thủ tốt.[1,2]

GLP-1 / GIP-GLP-1 đời mới:

• Liraglutide 3,0 mg: khoảng 8% sau 56 tuần.[3]
• Semaglutide 2,4 mg (STEP-1): khoảng 15% sau 68 tuần.[3]
• Tirzepatide (SURMOUNT-1): khoảng 16–22% sau 72 tuần.[4]

Các nghiên cứu thực tế (XENSOR) cho thấy liraglutide hiệu quả hơn orlistat về giảm cân và cải thiện yếu tố nguy cơ chuyển hoá.[5]

1.2. Vấn đề lớn: dễ ngưng, dễ tăng cân lại

Nhiều dữ liệu “real-world” cho thấy 30–50% bệnh nhân ngưng AOM trong vòng 6–12 tháng, chủ yếu do chi phí, tác dụng phụ hoặc mệt mỏi với việc tiêm/uống kéo dài.[5,7]

Các phân tích về ngưng GLP-1/GIP-GLP-1 cho thấy:

• Bệnh nhân thường tăng lại 50–70% số cân đã giảm trong vòng 6–12 tháng sau khi dừng thuốc.[6–8]
• STEP-1 extension: sau khi dừng semaglutide, bệnh nhân tăng lại khoảng 2/3 số cân đã mất, các chỉ số chuyển hoá quay gần về mức ban đầu.[8]

Kết luận ngắn gọn: Thuốc (đặc biệt GLP-1/GIP-GLP-1) rất mạnh khi đang dùng, nhưng không giảm cân nặng vĩnh viễn. Nếu không chấp nhận đây là điều trị mạn tính, việc tăng cân trở lại gần như là quy luật.

1.3. Không “cocktail” nhiều thuốc với nhau

Các guideline AGA 2022, ASMBS/IFSO 2022, và các consensus mới đều thống nhất:[1,2,9–11]

• Dùng một AOM tại một thời điểm, đúng liều, đủ thời gian.
• Chấp nhận các phối hợp cố định đã được phê duyệt (như phentermine/topiramate, naltrexone/bupropion) – coi như một thuốc.
• Không có RCT lớn, không có guideline nào khuyến cáo phối hợp liraglutide + orlistat, hoặc GLP-1 + các AOM khác dùng cùng lúc.

Vì vậy, trong thực hành, “Một thời điểm – một thuốc giảm cân”; nếu không đáp ứng thì đổi thuốc hoặc đổi chiến lược (mổ), chứ không chồng thêm thuốc.” Thêm thuốc, tăng thêm tác dụng phụ cho người bệnh!

2. PHẪU THUẬT CHUYỂN HOÁ – GIẢM CÂN: HIỆU QUẢ, ĐỘ BỀN VÀ CHI PHÍ

2.1. Giảm cân và duy trì lâu dài

Các nghiên cứu dài hạn cho thấy:[9,10]

• Sau 1–2 năm: Gastric bypass / sleeve thường giúp giảm 25–35% tổng cân nặng (TWL).
• Sau 7–10 năm: Đa số bệnh nhân vẫn duy trì ~20–30% TWL, dù có một phần tăng cân lại.

MBS cũng làm thuyên giảm bệnh hoặc cải thiện mạnh đái tháo đường type 2, tăng HA, ngưng thở khi ngủ (OSA), gan nhiễm mỡ chuyển hoá…[9,10]

So với thuốc:

• GLP-1/GIP-GLP-1: 15–22% TWL khi vẫn duy trì thuốc liên tục.[3,4]
• MBS: 25–35% TWL, duy trì nhiều năm không phụ thuộc vào thuốc.

2.2. Lợi ích tim mạch – thận – mắt vs GLP-1

Nghiên cứu Cleveland Clinic (Nature Medicine 2025) so sánh MBS với GLP-1 ở bệnh nhân béo phì + ĐTĐ:[14,15]

• MBS giúp giảm cân 21,6% so với 6,8% ở GLP-1.
• Giảm 32% nguy cơ tử vong, 35% MACE, 47% bệnh thận nặng, 54% biến chứng mắt do ĐTĐ so với GLP-1 đơn thuần.[14,15]

2.3. Chi phí dài hạn: mổ thường “rẻ” hơn thuốc. Một nghiên cứu đoàn hệ hơn 30.000 bệnh nhân (JAMA Surg 2025) cho thấy:[13,15]

Sau 2 năm:

• MBS: giảm ~28,3% cân nặng.
• GLP-1 RA: giảm ~10,3%.

Tổng chi phí y tế 2 năm (phẫu thuật/thuốc, khám, nhập viện…):

• MBS: 51.794 USD
• GLP-1: 63.483 USD

BariatricNews tóm tắt rất rõ: “MBS achieves greater weight loss with lower ongoing cost vs GLP-1s”.[13,15]

Ở Việt Nam, chi phí MBS thấp hơn nhiều so với Mỹ/Âu, trong khi GLP-1/GIP nhập khẩu vẫn rất đắt và hầu như không được BHYT chi trả. Nếu bệnh nhân phải tự tiêm thuốc nhiều năm, tổng chi phí gần như chắc chắn vượt xa một ca mổ, mà hiệu quả giảm cân và duy trì vẫn kém hơn.[3,4,13–15]

3. Chỉ định phẫu thuật ở người châu Á (bao gồm Việt Nam)

Theo ASMBS/IFSO 2022 và các bằng chứng cập nhật:[9,10]

Ở dân số nói chung:

• BMI ≥35 kg/m²: khuyến cáo MBS, dù có hay không bệnh kèm.
• BMI 30–34,9 kg/m² + bệnh chuyển hoá có ý nghĩa: nên xem xét MBS nếu điều trị nội khoa thất bại.

Ở người châu Á:

• Béo phì (clinical obesity) thường bắt đầu từ BMI ≥25 kg/m².
• BMI ≥27,5 kg/m² kèm bệnh chuyển hoá (ĐTĐ, THA, NAFLD/MASH, OSA…) nên cân nhắc MBS sớm, không chờ đến BMI 35 như tiêu chuẩn “cũ”.[9,10]

Trong thực hành, để đơn giản:

• BMI ≥35 (châu Á): ưu tiên MBS.
• BMI 27,5–<35 + bệnh chuyển hoá nặng: nếu đã cố gắng lối sống + thuốc mà không đạt hoặc không duy trì được giảm ≥10% cân nặng → chuyển sang MBS tại trung tâm có kinh nghiệm. (Thực tế phải cân nhắc thật kỹ)

4. PHỐI HỢP THUỐC VÀ MỔ: TUẦN TỰ, KHÔNG PHẢI “ĐỔ THUỐC LÊN NHAU”

IFSO 2024–2025 đưa ra khung rất rõ về vai trò obesity management medications trong bối cảnh MBS:[11,12,15]

4.1. Trước mổ (pre-op): Chỉ định chọn lọc:

• BMI rất cao (≥50–60) cần giảm 5–10% cân trước mổ để giảm nguy cơ gây mê – hồi sức.
• Bệnh nhân cần thời gian chuẩn bị tâm lý, “thử” khả năng tuân thủ.

Không kéo dài điều trị thuốc quá lâu đến mức bệnh nhân mất cơ hội mổ.

4.2. Sau mổ (post-op): Khi:

• Giảm cân kém (suboptimal weight loss), hoặc
• Tăng cân trở lại có ý nghĩa sau vài năm → Sau khi đã đánh giá lối sống và giải phẫu, có thể thêm một AOM (thường là GLP-1/GIP) để:
• Giảm thêm 5–10% cân nặng,
• Hạn chế phải mổ lại (revision).[11,12]

ĐÂY LÀ PHỐI HỢP “THUỐC + MỔ” MANG TÍNH CHIẾN LƯỢC, CHỨ KHÔNG PHẢI DÙNG SONG SONG NHIỀU AOM CÙNG LÚC ĐỂ NÉ MỔ.

5. THÔNG ĐIỆP “CHỐT” CHO BỐI CẢNH VIỆT NAM

5.1. Thuốc giảm cân (đặc biệt GLP-1/GIP-GLP-1) là bước tiến rất lớn, nhưng:

• Cần xem là điều trị mạn tính; ngưng thuốc → rất dễ tăng cân lại.[3,4,6–8]
• Chi phí dài hạn rất cao; ở Việt Nam, đa số bệnh nhân khó duy trì nhiều năm.

5.2. Không có RCT lớn hay guideline nào khuyến cáo phối hợp liraglutide + orlistat hoặc “cocktail” 2–3 thuốc giảm cân cùng lúc.

• Thực hành an toàn: “một thời điểm – một thuốc”, chỉ đổi, không chồng.[1,2,5,9–11]

5.3. MBS vẫn là “xương sống” điều trị béo phì trung bình–nặng, đặc biệt ở người châu Á:

• Hiệu quả giảm cân mạnh hơn và bền hơn.
• Giảm tử vong, MACE (các biến cố tim mạch bất lợi chính), biến chứng thận và mắt tốt hơn GLP-1 đơn thuần.[13,14]
• Về chi phí dài hạn, thường rẻ hơn so với việc tiêm GLP-1 nhiều năm.[13–15]

5.4. Quan hệ đúng giữa thuốc và mổ:

• Thuốc không phải để tránh mổ bằng mọi giá.
• Mổ là nền, thuốc là “gia vị” hỗ trợ trước hoặc sau mổ ở nhóm chọn lọc.

Tài liệu tham khảo

1. Grunvald E, et al. AGA Clinical Practice Guideline on Pharmacological Interventions for Adults With Obesity. Gastroenterology. 2022.
2. Tak YJ, Lee SY. Anti-Obesity Drugs: Long-Term Efficacy and Safety. Endocrinol Metab. 2020.
3. Wilding JPH, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity (STEP 1). N Engl J Med. 2021.
4. Jastreboff AM, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity (SURMOUNT-1 and 3-year extension). N Engl J Med. 2022–2025.
5. Gorgojo-Martínez JJ, et al. Effectiveness of Orlistat and Liraglutide in Obesity: XENSOR Study. Int J Clin Pract. 2019.
6. Quarenghi M, et al. Weight Regain After Liraglutide, Semaglutide or Tirzepatide Withdrawal: A Narrative Review. J Clin Med. 2025.
7. Wu H, et al. Trajectory of Body Weight After Drug Discontinuation in the Treatment of Obesity. BMC Med. 2025.
8. Wilding JPH, et al. Weight Regain and Cardiometabolic Effects After Withdrawal of Semaglutide: STEP 1 Extension. Diabetes Obes Metab. 2022.
9. Eisenberg D, et al. 2022 ASMBS and IFSO Guidelines for Metabolic and Bariatric Surgery. Obes Surg. 2022.
10. De Luca M, et al. Scientific Evidence for the Updated Guidelines on Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2024.
11. Cohen RV, et al. International Consensus Position Statement on the Role of Obesity Management Medications in the Context of Metabolic Bariatric Surgery. Br J Surg. 2024.
12. Cohen RV, et al. IFSO Statement on Metabolic Bariatric Surgery After Pharmacotherapy-Induced Weight Loss in Clinical Obesity. Lancet Diabetes Endocrinol. 2025.
13. Barrett TS, et al. Obesity Treatment With Bariatric Surgery vs GLP-1 Receptor Agonists: Weight Loss and Costs. JAMA Surg. 2025.
14. Gasoyan H, et al. Macrovascular and Microvascular Outcomes of Metabolic Surgery Versus GLP-1 Receptor Agonists in Patients With Diabetes and Obesity. Nat Med. 2025.
15. Haskins O. BariatricNews.net: “Half of people stop taking semaglutide within a year”; “MBS achieves greater weight loss with lower ongoing cost vs GLP-1s”; “MBS for weight loss shows greater long-term benefits than GLP-1 medicines”; “IFSO publishes consensus paper on the role of obesity management medications before and after MBS”. 2024–2025.

Sài Gòn 25/11/2025

TS.BS ĐỖ MINH HÙNG