CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CHUYỂN HÓA VÀ GIẢM CÂN
Tuyên bố Đồng thuận của NIH (the National Institutes of Health) năm 1991 đã được các nhà chuyên gia, bệnh viện và công ty bảo hiểm sử dụng làm tiêu chuẩn cho các tiêu chí lựa chọn cho phẫu thuật giảm cân. Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥40 kg/m2, hoặc BMI ≥35 kg/m2 kèm theo nhiều bệnh lý là ngưỡng phẫu thuật được áp dụng phổ biến.
Béo phì hiện được công nhận là một bệnh mãn tính, có liên quan đến tình trạng viêm mãn tính ở mức độ thấp và rối loạn chức năng miễn dịch. Người ta nghi ngờ rằng tình trạng viêm kéo dài dẫn đến sự phá vỡ các cơ chế cân bằng nội môi và do đó gây ra các rối loạn chuyển hóa thường liên quan đến béo phì, qua trung gian là các con đường được làm sáng tỏ không đầy đủ liên quan đến sản xuất cytokine, adipokine, hormone và các chất phản ứng ở giai đoạn cấp tính.
Với kinh nghiệm phẫu thuật chuyển hóa và giảm cân (MBS: metabolic and bariatric surgery) toàn cầu ngày càng tăng, các nghiên cứu dài hạn đã chứng minh đây là phương pháp điều trị hiệu quả và lâu dài đối với bệnh béo phì nghiêm trọng và các bệnh đồng mắc. Các nghiên cứu theo dõi lâu dài, được công bố trong những thập kỷ sau Tuyên bố đồng thuận của NIH năm 1991, đã chứng minh một cách nhất quán rằng MBS mang lại kết quả giảm cân vượt trội so với các phương pháp điều trị không phẫu thuật. Sau phẫu thuật, sự cải thiện đáng kể về bệnh chuyển hóa và giảm tỷ lệ tử vong chung đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu, hỗ trợ thêm cho tầm quan trọng của phương thức điều trị này. Đồng thời, sự an toàn của phẫu thuật giảm béo đã được nghiên cứu và ghi chép rộng rãi. Tỷ lệ tử vong chu phẫu rất thấp, dao động từ 0,03% đến 0,2%. Vì vậy, không có gì ngạc nhiên khi MBS đã trở thành một trong những phẫu thuật được thực hiện phổ biến nhất trong phẫu thuật tổng quát.
Các phẫu thuật cũ đã được thay thế bằng các phẫu thuật an toàn và hiệu quả hơn. MBS hiện nay được ưu tiên thực hiện bằng các phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (nội soi hoặc có sự hỗ trợ của robot).
Trước những tiến bộ đáng kể trong sự hiểu biết về bệnh béo phì, việc quản lý nó nói chung và phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo nói riêng, lãnh đạo của Hiệp hội Phẫu thuật Chuyển hóa và Giảm béo Hoa Kỳ (ASMBS) và Hội Phẫu thuật Béo phì và Rối loạn Chuyển hóa Thế Giới (IFSO) đã triệu tập để đưa ra tuyên bố chung về thông tin khoa học hiện có về phẫu thuật chuyển hóa và giảm béo cũng như các chỉ định của nó 2022.
TIÊU CHUẨN PHẪU THUẬT
BMI
Bất chấp những hạn chế của BMI trong việc phân loại chính xác bệnh nhân béo phì vì nguy cơ sức khỏe trong tương lai, đây là tiêu chí khả thi và được sử dụng rộng rãi nhất để xác định và phân loại bệnh nhân thừa cân hoặc béo phì. MBS hiện là phương pháp điều trị béo phì dựa trên bằng chứng hiệu quả nhất ở tất cả các nhóm BMI.
BMI 30–34,9 kg/m2. Béo phì độ I (BMI 30–34,9 kg/m2) là một căn bệnh được xác định rõ ràng, gây ra hoặc làm trầm trọng thêm nhiều bệnh lý và tâm lý đi kèm, làm giảm tuổi thọ và làm giảm chất lượng cuộc sống. Các nghiên cứu hồi cứu tiến cứu và quy mô lớn ủng hộ quan điểm cho rằng MBS nên được coi là một lựa chọn điều trị cho những bệnh nhân béo phì độ I không đạt được mức giảm cân đáng kể hoặc lâu dài hoặc cải thiện bệnh đồng mắc bằng các phương pháp không phẫu thuật, và những phát hiện ban đầu đã thúc đẩy các tổ chức tiểu đường quốc tế công bố một báo cáo tuyên bố chung ủng hộ việc xem xét MBS cho bệnh nhân có BMI <35 kg/m2 và tiểu đường tuýp 2 (T2D). Hơn nữa, các thử nghiệm ngẫu nhiên được thiết kế rõ ràng để nghiên cứu nhóm bệnh có BMI <35 kg/m2 cũng chứng minh lợi ích đáng kể của MBS ở những người béo phì độ I so với các phương pháp điều trị khác. .
Giảm cân nội khoa được coi là có độ bền cao hơn ở những người có BMI <35 kg/m2 so với những người có BMI ≥35 kg/m2. Vì vậy, nên thử nghiệm liệu pháp không phẫu thuật trước khi xem xét điều trị bằng phẫu thuật. Tuy nhiên, giả sử những nỗ lực điều trị béo phì và các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì như T2D, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, bệnh tim mạch (ví dụ: bệnh động mạch vành, suy tim, rung nhĩ), hen suyễn, bệnh gan nhiễm mỡ và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, bệnh thận mãn tính, hội chứng buồng trứng đa nang, vô sinh, trào ngược dạ dày thực quản, giả u não, các bệnh về xương khớp chưa có hiệu quả, trong trường hợp đó, MBS nên được xem xét cho những người phù hợp với bệnh béo phì độ I.
BMI ≥35 kg/m2. Với sự hiện diện của dữ liệu khoa học chất lượng cao về tính an toàn, hiệu quả và tiết kiệm chi phí của MBS trong việc cải thiện khả năng sống sót và chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân có BMI ≥35 kg/m2, MBS nên được khuyến khích mạnh mẽ ở những bệnh nhân này bất kể sự hiện diện hoặc không có bệnh đi kèm liên quan đến béo phì rõ ràng. Các lựa chọn điều trị không phẫu thuật hiện tại cho bệnh nhân có BMI ≥35 kg/m2 là không hiệu quả trong việc giảm cân đáng kể và bền vững cần thiết để cải thiện sức khỏe tổng quát của họ một cách đáng kể. Các vấn đề về thể chất liên quan đến trọng lượng cơ thể dư thừa, các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì không được chẩn đoán, nguy cơ phát triển các bệnh đi kèm liên quan đến béo phì trong tương lai và chất lượng cuộc sống bị suy giảm liên quan đến các hậu quả về thể chất và tinh thần của bệnh béo phì đe dọa sức khỏe chung của những người mắc bệnh béo phì từ trung bình đến nặng ngay cả khi không có bệnh đồng mắc được chẩn đoán liên quan đến béo phì. Vì vậy, MBS được khuyến nghị cho nhóm đối tượng này.
NGƯỠNG BMI CỦA DÂN SỐ CHÂU Á
Tổ chức Y tế Thế giới định nghĩa các thuật ngữ thừa cân và béo phì dựa trên ngưỡng BMI. Trong tuyên bố của hội đồng đồng thuận năm 1991, NIH tuyên bố rằng “nguy cơ mắc bệnh liên quan đến béo phì tỷ lệ thuận với mức độ thừa cân”. Tuy nhiên, BMI không tính đến giới tính, tuổi tác, dân tộc hoặc sự phân bố mỡ của một cá nhân và được coi là chỉ số gần đúng của tình trạng béo phì. Nguy cơ sức khỏe ở bệnh nhân có BMI 30 kg/m2 có tích tụ mỡ nội tạng và lạc chỗ và sau đó là bệnh chuyển hóa và tim mạch sẽ cao hơn đáng kể so với bệnh nhân có BMI 40 kg/m2 có mô mỡ chủ yếu tích tụ ở chi dưới. Ở dân số châu Á, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường và bệnh tim mạch cao hơn ở mức BMI thấp hơn so với dân số không phải châu Á. Do đó, vùng nguy cơ BMI nên được điều chỉnh để xác định béo phì ở ngưỡng BMI 25–27,5 kg/m2 ở nhóm dân số này. Do đó, đánh giá ở một số nhóm bệnh nhất định, không nên từ chối MBS chỉ dựa trên ngưỡng BMI truyền thống.
GIỚI HẠN CỦA TUỔI TÁC
NGƯỜI LỚN TUỔI
Trùng hợp với sự an toàn đã được chứng minh của MBS, phẫu thuật đã được thực hiện thành công ở những bệnh nhân ngày càng lớn tuổi trong vài thập kỷ qua, bao gồm cả những người> 70 tuổi. Ở những người ở độ tuổi bảy mươi, MBS có liên quan đến tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn một chút so với nhóm dân số trẻ hơn nhưng vẫn mang lại lợi ích đáng kể trong việc giảm cân và thuyên giảm bệnh đồng mắc. Những thay đổi sinh lý xảy ra khi lão hóa có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của MBS, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật và khả năng phục hồi sau phẫu thuật của bệnh nhân lớn tuổi. Tuy nhiên, các yếu tố khác ngoài tuổi tác, chẳng hạn như tình trạng suy nhược, khả năng nhận thức, tình trạng hút thuốc và chức năng cơ quan nội tạng, dường như có vai trò thiết yếu.
Tình trạng sức khỏe yếu, chứ không phải chỉ riêng tuổi tác, có liên quan độc lập với tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cao hơn sau MBS. Hơn nữa, khi xem xét MBS ở bệnh nhân lớn tuổi, cần đánh giá nguy cơ phẫu thuật so với nguy cơ mắc các bệnh liên quan đến béo phì. Vì vậy, không có bằng chứng nào ủng hộ giới hạn độ tuổi đối với bệnh nhân tìm kiếm MBS, nhưng nên lựa chọn cẩn thận bao gồm đánh giá tình trạng yếu sức.
TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN
Trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh béo phì mang gánh nặng bệnh tật và các bệnh lý đi kèm cho đến tuổi trưởng thành, làm tăng nguy cơ tử vong sớm và các biến chứng do bệnh béo phì đi kèm.
MBS an toàn ở những người dưới 18 tuổi và giúp giảm cân lâu dài cũng như cải thiện các tình trạng bệnh đồng mắc. Thanh thiếu niên mắc bệnh béo phì nghiêm trọng trải qua RYGB đã giảm cân đáng kể hơn và cải thiện các bệnh lý tim mạch đáng kể so với thanh thiếu niên trải qua điều trị nội khoa. Hơn nữa, sự cải thiện tình trạng tăng huyết áp và rối loạn lipid máu đã được chứng minh đến 8 năm sau phẫu thuật. Các nghiên cứu bổ sung từ cơ sở dữ liệu Đánh giá theo chiều dọc của Thanh thiếu niên về Phẫu thuật Giảm cân (Teen-LABS) trong tương lai đã chứng minh giảm cân đáng kể và cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch và T2D ở thanh thiếu niên trải qua MBS. Hơn nữa, dữ liệu cho thấy lợi ích của RYGB (Roux-en-Y gastric bypass) đối với bệnh T2D và tăng huyết áp ở thanh thiếu niên lớn hơn ở người lớn. Dữ liệu triển vọng cho thấy quá trình giảm cân bền vững và duy trì sự thuyên giảm bệnh đồng thời ở những bệnh nhân từ 5 tuổi.
Hội Nhi khoa Hoa Kỳ và AMBBS khuyến nghị xem xét MBS ở trẻ em/thanh thiếu niên có chỉ số BMI >120% của phân vị thứ 95 (béo phì loại II) và có nhiều bệnh lý đi kèm hoặc chỉ số BMI >140% của phân vị thứ 95 (béo phì loại III). Ngoài ra, MBS không tác động tiêu cực đến sự phát triển tuổi dậy thì hoặc tăng trưởng tuyến tính; do đó, giai đoạn Tanner (dậy thì) cụ thể và tuổi xương không nên được coi là yêu cầu cần thiết để phẫu thuật. Càng ngày, hội chứng béo phì, chậm phát triển, phổ tự kỷ hoặc tiền sử chấn thương không được coi là chống chỉ định đối với MBS ở thanh thiếu niên.
BẮC CẦU SANG ĐIỀU TRỊ KHÁC
PHẪU THUẬT KHỚP
Kết quả kém hơn sau khi phẫu thuật thay khớp toàn bộ có liên quan đến béo phì, do đó một số hiệp hội phẫu thuật chỉnh hình không khuyến khích thay khớp háng và khớp gối ở những người có BMI >40 kg/m2. Ngoài thách thức kỹ thuật khi thực hiện phẫu thuật chỉnh hình ở những người béo phì nặng, bệnh nhân béo phì trải qua phẫu thuật khớp còn có nguy cơ tái nhập viện và biến chứng phẫu thuật cao hơn, chẳng hạn như nhiễm trùng vết thương và huyết khối tĩnh mạch sâu.
PHỤC HỒI THOÁT VỊ THÀNH BỤNG
Béo phì là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của thoát vị bụng. Nó làm tăng nguy cơ vết thương khó lành, nhiễm trùng cục bộ và toàn thân cũng như các biến chứng khác sau khi sửa chữa thoát vị và làm tăng nguy cơ tái phát. Ngoài khối lượng mô mềm dưới da lớn hơn, thoát vị thành bụng ở người béo phì có xu hướng lớn hơn, làm tăng thêm sự phức tạp của việc phục hồi thành bụng ở những bệnh nhân này. Trong khi thời điểm của MBS liên quan đến việc phục hồi thoát vị vẫn còn gây tranh cãi, bằng chứng cho thấy rằng những bệnh nhân thoát vị thành bụng mãn tính, lớn ban đầu có thể được hưởng lợi từ việc giảm cân đáng kể như một thủ thuật được dàn dựng để sửa chữa thoát vị dứt điểm. Vì vậy, ở những bệnh nhân béo phì nặng và thoát vị thành bụng cần phẫu thuật chương trình, MBS nên được xem xét trước tiên để giúp giảm cân đáng kể và do đó làm giảm tỷ lệ biến chứng liên quan đến phẫu thuật thoát vị và tăng độ bền của việc phẫu thuật.
GHÉP TẠNG
Béo phì loại III có liên quan đến bệnh nội tạng giai đoạn cuối. Nó có thể hạn chế khả năng tiếp cận cấy ghép của bệnh nhân béo phì vì đây là chống chỉ định tương đối đối với ghép tạng đặc và đặt ra những thách thức kỹ thuật cụ thể trong quá trình phẫu thuật. Ngược lại, MBS có thể bị bỏ qua như một lựa chọn ở những bệnh nhân mắc bệnh nội tạng giai đoạn cuối nặng. Tuy nhiên, MBS đã được mô tả ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ quan giai đoạn cuối như một cách để cải thiện khả năng ứng cử của họ để cấy ghép. Bệnh nhân mắc bệnh nội tạng giai đoạn cuối có thể giảm cân một cách có ý nghĩa và cải thiện khả năng đủ điều kiện được ghép tạng. Các nghiên cứu cho thấy hơn 50% bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD: end-stage renal disease) và bệnh béo phì có thể được đưa vào danh sách ghép thận trong vòng 5 năm sau MBS.
Tương tự, MBS được chứng minh là an toàn và hiệu quả như một cầu nối để ghép gan ở những bệnh nhân được chọn, những người không đủ điều kiện. MBS cũng có thể cải thiện khả năng được ghép tim và các báo cáo ở một số bệnh nhân cho thấy sự cải thiện đáng kể về phân suất tống máu thất trái sau phẫu thuật nhằm loại bỏ yêu cầu ghép tim. MBS an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân suy tim và có thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD: left ventricular assist device). Ngoài ra, dữ liệu hạn chế cho thấy rằng những bệnh nhân béo phì và bệnh phổi giai đoạn cuối có thể giảm đủ cân sau MBS để đạt được danh sách cấy ghép.
MBS Ở BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO
BMI >60 KG/M2
Không có sự đồng thuận về quy trình tốt nhất cho những người có chỉ số BMI đặc biệt cao, nhưng hiệu quả và độ an toàn của MBS đã được chứng minh ở nhóm đối tượng này. Do đó, MBS nên được coi là phương pháp ưu tiên để đạt được mức giảm cân đáng kể về mặt lâm sàng ở những bệnh nhân có BMI cực cao.
XƠ GAN
Béo phì là một yếu tố nguy cơ đáng kể đối với bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD: nonalcoholic fatty liver disease), viêm gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH: nonalcoholic steatohepatitis) và hậu quả là xơ gan. Đồng thời, béo phì làm tăng nguy cơ mất bù gan gấp 3 lần ở những bệnh nhân đã biết xơ gan. Ngoài việc giúp giảm cân đáng kể và lâu dài, MBS còn có liên quan đến việc cải thiện mô học của NASH và thoái triển xơ hóa trong những trường hợp sớm, dẫn đến giảm nguy cơ ung thư biểu mô tế bào gan. Hơn nữa, MBS có liên quan đến việc giảm 88% nguy cơ tiến triển NASH thành xơ gan. Bệnh nhân béo phì và xơ gan còn bù có nguy cơ tử vong chu phẫu cao hơn sau MBS, nhưng nguy cơ vẫn nhỏ (<1%) và lợi ích rất đáng kể. Thiếu dữ liệu về kết quả phẫu thuật ở bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý nghĩa lâm sàng. Việc lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và cân nhắc lựa chọn phương pháp phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo kết quả tốt nhất.
SUY TIM
Ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy MBS có thể là phương pháp bổ trợ có giá trị trong điều trị ở bệnh nhân béo phì và suy tim trước khi ghép tim hoặc đặt thiết bị hỗ trợ tâm thất trái (LVAD: left ventricular assist device) và được thực hiện với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong thấp. Do đó, sự cải thiện tình trạng béo phì và các bệnh đi kèm sẽ cải thiện sức khỏe tổng thể và có thể làm giảm nguy cơ trong tương lai liên quan đến các liệu pháp điều trị tim. Hơn nữa, các nghiên cứu hạn chế đã chỉ ra rằng MBS ở những người bị suy tim có liên quan đến sự cải thiện đáng kể về phân suất tống máu thất trái (LVEF: left ventricular ejection fraction), cải thiện năng lực chức năng và cơ hội được ghép tim cao hơn.
ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN
Tuyên bố đồng thuận của NIH năm 1991 khuyến nghị rằng những bệnh nhân là ứng cử viên cho MBS nên được đánh giá bởi một "nhóm đa ngành có khả năng tiếp cận chuyên môn y tế, phẫu thuật, tâm thần và dinh dưỡng".
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân tìm kiếm MBS là điều cần thiết. Đánh giá dinh dưỡng bởi một chuyên gia dinh dưỡng (Registered dietitian, Nutritionist) có chuyên môn về MBS có thể giúp có được bệnh sử cân nặng toàn diện, xác định các hành vi hoặc kiểu ăn uống không phù hợp và điều chỉnh tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng trước khi phẫu thuật. Một chuyên gia dinh dưỡng cũng có thể cung cấp giáo dục dinh dưỡng trước phẫu thuật và chuẩn bị cho bệnh nhân những thay đổi về chế độ ăn uống dự kiến sau MBS. Ngoài ra, một chuyên gia dinh dưỡng có chuyên môn về MBS có thể hỗ trợ quản lý những bệnh nhân sau phẫu thuật có thể gặp phải tình trạng không dung nạp thức ăn, các vấn đề kém hấp thu, thiếu vi chất dinh dưỡng và tăng cân trở lại.
Các tình trạng sức khỏe tâm thần như trầm cảm và rối loạn ăn uống vô độ, cũng như lạm dụng chất kích thích, có tỷ lệ cao hơn ở những ứng cử viên MBS so với dân số nói chung. Quá trình đánh giá trước phẫu thuật được thiết kế để tối ưu hóa kết quả phẫu thuật và thực hiện các biện pháp can thiệp có thể giải quyết tình trạng rối loạn ăn uống, bệnh tâm thần nghiêm trọng không kiểm soát được hoặc lạm dụng hoạt chất. Các chuyên gia sức khỏe tâm thần được cấp phép có kiến thức và kinh nghiệm chuyên môn về sức khỏe hành vi MBS là cần thiết để đánh giá bệnh nhân về bệnh tâm thần và xác định khả năng của ứng viên để đối phó với nghịch cảnh của phẫu thuật, thay đổi hình ảnh cơ thể và thay đổi lối sống cần có sau MBS. Ngoài ra, cần xác định các yếu tố gây căng thẳng có thể ảnh hưởng đến kết quả lâu dài, chẳng hạn như tình trạng mất an ninh tài chính, nhà ở và lương thực.
KẾT QUẢ
GIẢM CÂN VÀ CẢI THIỆN BỆNH ĐỒNG MẮC
ASMBS đã thiết lập các hướng dẫn tiêu chuẩn để báo cáo về kết quả MBS, bao gồm giảm cân, thuyên giảm bệnh đồng mắc, biến chứng phẫu thuật và chất lượng cuộc sống. Kết quả trung và dài hạn của MBS xác nhận tính an toàn, hiệu quả và độ bền của phẫu thuật đã được nghiên cứu và báo cáo rộng rãi trong tài liệu.
Kết quả giảm cân tổng thể đối với MBS bền vững trong nhiều năm sau phẫu thuật được báo cáo nhất quán ở mức giảm cân thừa trên 60% (%EWL), với một số thay đổi tùy thuộc vào hoạt động cụ thể được thực hiện. Trong nhiều nghiên cứu quan sát và tiền cứu, MBS được chứng minh là vượt trội hơn so với chế độ ăn kiêng, tập thể dục và các biện pháp can thiệp lối sống khác trong việc giảm cân đáng kể và lâu dài cũng như cải thiện các tình trạng bệnh đồng mắc liên quan đến béo phì. Độ bền của việc giảm cân sau 5, 10 và 20 năm sau phẫu thuật đã được chứng minh một cách nhất quán trong nhiều nghiên cứu.
Béo phì có liên quan đến các bệnh ảnh hưởng đến hầu hết mọi hệ thống cơ quan. Chúng bao gồm hệ tim mạch (tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh động mạch vành, suy tim, đột quỵ), hệ hô hấp (ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, hen suyễn), hệ tiêu hóa (bệnh trào ngược dạ dày thực quản, bệnh túi mật, viêm tụy), hệ nội tiết (kháng insulin, T2D), hệ sinh sản (hội chứng buồng trứng đa nang, vô sinh), gan (NAFLD, NASH), thận (sỏi thận, bệnh thận mãn tính), hệ cơ xương (viêm xương khớp) và sức khỏe tâm thần. Gần như tất cả các tình trạng này đều cho thấy sự cải thiện và trong một số trường hợp, thuyên giảm sau khi giảm cân liên quan đến MBS. Bằng chứng đáng kể cho thấy sự cải thiện lâm sàng đáng kể và lâu dài của hội chứng chuyển hóa sau phẫu thuật.
So với các biện pháp kiểm soát không phẫu thuật, việc giảm cân và cải thiện đáng kể hơn ở bệnh T2D, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu đã được chứng minh sau mười năm sau MBS. Giảm cân bền vững ít nhất 15% được công nhận là có tác dụng đáng kể trong việc cải thiện rõ rệt tình trạng rối loạn trao đổi chất ở hầu hết bệnh nhân, với những cá nhân trải qua MBS chứng tỏ lợi ích nhất quán và lâu dài.
NGUY CƠ UNG THƯ
Béo phì có liên quan đến nguy cơ mắc nhiều bệnh ung thư, bao gồm thực quản, vú, đại trực tràng, nội mạc tử cung, túi mật, dạ dày, thận, buồng trứng, tuyến tụy, gan, tuyến giáp, đa u tủy và u màng não. Có bằng chứng cho thấy MBS có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh ung thư liên quan đến béo phì và tỷ lệ tử vong liên quan đến ung thư so với những người béo phì không trải qua phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng MBS làm giảm nguy cơ phát triển ung thư ở những người mắc bệnh béo phì loại II/III, từ 11% đến 50% đối với tất cả các loại ung thư. Lợi ích cũng đã được ghi nhận đối với tỷ lệ mắc các bệnh ung thư cụ thể, chẳng hạn như ung thư đường tiêu hóa và gan mật, ung thư đường sinh dục và ung thư phụ khoa.
Hơn nữa, MBS có thể làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do ung thư nói chung so với các biện pháp kiểm soát béo phì không phẫu thuật. Một số bằng chứng cho thấy mức độ giảm nguy cơ giảm dần khi thời gian phẫu thuật tăng lên. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ loại phẫu thuật, loại ung thư, hành vi sức khỏe và sự hiện diện của các bệnh đồng mắc ở mức độ nào làm xáo trộn những phát hiện này.
TỶ LỆ TỬ VONG
Các nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu lớn đã liên tục báo cáo tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân MBS và cải thiện lợi ích sống sót của các nghiên cứu hiện tại, bao gồm cả nghiên cứu về Đối tượng béo phì ở Thụy Điển, cho thấy tỷ lệ tử vong chung đã điều chỉnh giảm 30,7% ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật năm 2010 so với nhóm đối chứng không phẫu thuật, ở mức trung bình 10 năm sau phẫu thuật. Kết quả tương tự đã được chứng minh trong một nghiên cứu hồi cứu lớn so sánh 9949 cá nhân đã trải qua RYGB với các biện pháp kiểm soát không phẫu thuật. Với thời gian theo dõi trung bình là 7 năm, tỷ lệ tử vong chung được điều chỉnh đã giảm 40% ở nhóm MBS. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên 2500 bệnh nhân chủ yếu là nam giới, tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân thấp hơn đáng kể ở thời điểm 5-10 năm sau MBS so với nhóm chứng. Trong một phân tích tổng hợp lớn với tổng số >170.000 đối tượng, tuổi thọ trung bình đã tăng 6,1 năm sau MBS so với chăm sóc thông thường. Trong nghiên cứu này, tuổi thọ trung bình tăng hơn nữa ở những người mắc bệnh tiểu đường. Một nghiên cứu về những người thụ hưởng Medicare so sánh >94.000 cá nhân có MBS với các đối chứng phù hợp cho thấy nguy cơ tử vong thấp hơn đáng kể. Do đó, lợi ích lâu dài của MBS đối với những người mắc bệnh béo phì loại II/III được phản ánh ở tỷ lệ tử vong tổng thể thấp hơn nhiều năm sau phẫu thuật ở nhiều nhóm dân số.
PHẪU THUẬT CHỈNH SỬA
Với sự gia tăng số lượng các ca phẫu thuật trao đổi chất và giảm béo được thực hiện trên toàn thế giới và với việc thừa nhận béo phì là một bệnh mãn tính, tái phát, đa yếu tố, nhu cầu phẫu thuật chỉnh sửa tăng lên. Các chỉ định điều chỉnh MBS khác nhau tùy theo từng bệnh nhân nhưng có thể bao gồm tăng cân trở lại, giảm cân không đủ, cải thiện không đủ các bệnh đồng mắc và kiểm soát các biến chứng (ví dụ: trào ngược dạ dày thực quản).
Chỉnh sửa phẫu thuật có thể ở dạng chuyển đổi từ loại phẫu thuật MBS này sang loại phẫu thuật MBS khác, nâng cao hiệu quả của một phẫu thuật cụ thể (ví dụ: di chuyển xa sau RYGB), điều trị các biến chứng có thể xảy ra của phẫu thuật hoặc khôi phục giải phẫu bình thường nếu có thể. Hơn nữa, với sự hiểu biết về béo phì nghiêm trọng như một căn bệnh mãn tính, ngày càng có sự thừa nhận về yêu cầu quản lý lâu dài tình trạng thừa cân và các bệnh béo phì đi kèm. Điều này thường ở dạng trị liệu đa phương thức có thể bao gồm phẫu thuật bổ sung hoặc “sửa đổi” để đạt được kết quả tối ưu. Do đó, phẫu thuật chỉnh sửa cũng có thể đóng vai trò là liệu pháp nâng cao cho những cá nhân được coi là phản ứng kém với phẫu thuật ban đầu.
Độ phức tạp của phẫu thuật chỉnh sửa cao hơn MBS ban đầu và có liên quan đến việc tăng thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng cao hơn. Tuy nhiên, MBS sửa đổi có hiệu quả giúp giảm cân và giảm bệnh đồng mắc sau ca phẫu thuật đầu tiên ở một số bệnh nhân được chọn, với các biến chứng có thể chấp nhận được và tỷ lệ tử vong thấp.
KẾT LUẬN
• Kể từ khi NIH công bố tuyên bố về phẫu thuật đường tiêu hóa cho bệnh béo phì nghiêm trọng vào năm 1991, sự hiểu biết về béo phì và MBS đã tăng lên đáng kể dựa trên lượng lớn kinh nghiệm và nghiên cứu lâm sàng.
• Dữ liệu dài hạn luôn chứng minh tính an toàn, hiệu quả và độ bền của MBS trong điều trị bệnh béo phì nghiêm trọng trên lâm sàng và các bệnh lý đi kèm, nhờ đó giảm tỷ lệ tử vong so với các phương pháp điều trị không phẫu thuật.
• MBS được khuyến nghị cho những người có BMI ≥35 kg/m2, bất kể sự hiện diện, không có hay có mức độ nghiêm trọng của các bệnh lý đi kèm.
• MBS được khuyến cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh T2D và BMI ≥30 kg/m2.
• MBS nên được xem xét ở những người có chỉ số BMI từ 30–34,9 kg/m2 nhưng không đạt được mức giảm cân đáng kể hoặc lâu dài hoặc cải thiện tình trạng bệnh lý đồng thời bằng các phương pháp không phẫu thuật.
• Định nghĩa béo phì sử dụng ngưỡng BMI không áp dụng tương tự cho tất cả các nhóm dân cư. Béo phì lâm sàng ở người châu Á được ghi nhận ở những người có BMI >25 kg/m2. Không nên từ chối quyền MBS chỉ dựa trên các vùng rủi ro BMI truyền thống.
• Không có giới hạn độ tuổi bệnh nhân cao hơn đối với MBS. Những người lớn tuổi có thể được hưởng lợi từ MBS nên được xem xét phẫu thuật sau khi đánh giá cẩn thận các bệnh lý đi kèm và tình trạng yếu sức.
• Những cá nhân được lựa chọn cẩn thận được coi là có nguy cơ phẫu thuật tổng quát cao hơn có thể được hưởng lợi từ MBS.
• Trẻ em và thanh thiếu niên có BMI >120% của phân vị thứ 95 và có bệnh đồng mắc đáng kể, hoặc BMI >140% của phân vị thứ 95, nên được xem xét mắc MBS sau khi được đánh giá bởi một nhóm đa ngành tại một trung tâm chuyên khoa.
• MBS là phương pháp điều trị hiệu quả bệnh béo phì nghiêm trọng trên lâm sàng ở những bệnh nhân cần phẫu thuật chuyên khoa khác, chẳng hạn như phẫu thuật tạo hình khớp, sửa chữa thoát vị thành bụng hoặc ghép tạng.
• Việc tư vấn với một nhóm đa ngành có thể giúp quản lý các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được của bệnh nhân, với mục tiêu giảm nguy cơ biến chứng chu phẫu và cải thiện kết quả. Bác sĩ phẫu thuật cuối cùng phải xác định sự sẵn sàng phẫu thuật.
• Béo phì nặng là một bệnh mãn tính cần được quản lý lâu dài sau MBS nguyên phát. Điều này có thể bao gồm phẫu thuật chỉnh sửa hoặc liệu pháp bổ trợ khác để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.
CẬP NHẬT từ "2022 American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) and International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO): Indications for Metabolic and Bariatric Surgery"
28/06/2024
TS.BS ĐỖ MINH HÙNG