QUẢN LÝ ĐAU CẤP TRONG BỆNH VIỆN

Đau cấp hiện diện tại hầu hết các khoa và thường đi qua nhiều điểm chuyển tiếp. Vì vậy, quản lý đau cần là một chương trình chất lượng toàn bệnh viện, không phải quyết định theo thói quen của từng bác sĩ. Khung thống nhất gồm đánh giá đau và chức năng; hồi sức, chẩn đoán và giảm đau song song; lựa chọn theo hội chứng, thủ thuật và nguy cơ; đa mô thức; đánh giá lại; theo dõi biến cố; giao tiếp và bàn giao an toàn. Mục tiêu không bắt buộc NRS = 0 mà là mức giảm đau giúp người bệnh thở, ho, vận động, nghỉ ngơi và hồi phục với nguy cơ chấp nhận được [1,14-18].

1. Từ y học chứng cứ đến chương trình toàn bệnh viện

Y học chứng cứ tích hợp nghiên cứu tốt nhất với chuyên môn lâm sàng và giá trị, hoàn cảnh của người bệnh [19]. Kinh nghiệm giúp nhận diện ngoại lệ và áp dụng bằng chứng, nhưng một ý kiến đơn lẻ - dù từ người nhiều kinh nghiệm hay có học hàm - không tự động đứng trên thử nghiệm, tổng quan hệ thống hoặc guideline minh bạch. Ngược lại, guideline phải được đọc đúng đối tượng, chất lượng chứng cứ, nguồn lực và ngày cập nhật.

Không có một guideline bao phủ mọi tình huống. Bệnh viện cần ghép chuẩn quản trị toàn viện với hướng dẫn theo khu vực, thủ thuật và hội chứng [1-4,14-18]. Điểm đau hỗ trợ xác định độ khẩn và theo dõi đáp ứng nhưng không phải công thức chọn thuốc: NRS cao không đồng nghĩa bắt buộc opioid, và giảm đau tốt không chứng minh bệnh lành tính.

2. Quy trình cốt lõi ở mọi khoa

1. Đánh giá đau và chức năng. Ưu tiên tự báo cáo; ghi vị trí, tính chất, diễn tiến, thuốc đã dùng, mục tiêu và ảnh hưởng lên thở, ho, vận động, ngủ. Khi không giao tiếp được, dùng công cụ đã thẩm định như BPS/CPOT ở ICU; dấu hiệu sinh tồn đơn độc không phải thước đo đau [1,16].
2. Sàng lọc nguy hiểm và xử trí song song. Tụt huyết áp, suy hô hấp, rối loạn tri giác, tưới máu kém, chảy máu, bụng cứng hoặc đau không tương xứng đòi hỏi hồi sức và tìm nguyên nhân ngay; không cần chờ đủ xét nghiệm, hình ảnh hay hội chẩn mới giảm đau [1,2].
3. Chọn kế hoạch theo bệnh cảnh. Phối hợp điều trị nguyên nhân, biện pháp không dùng thuốc và thuốc có cơ chế bổ sung; rà soát bệnh nền, chống chỉ định, tương tác, can thiệp dự kiến và ưu tiên người bệnh [2,15,18]. Đa mô thức không có nghĩa dùng nhiều thuốc máy móc.
4. Đánh giá lại và cứu hộ. Ghi mức đau mới, chức năng mục tiêu, an thần, hô hấp, huyết áp, nôn và tác dụng bất lợi. Đáp ứng không đủ phải kích hoạt xem lại chẩn đoán, đường dùng, liều, thời gian tác dụng và cơ chế bổ sung, thay vì chỉ lặp cùng thuốc.
5. Giao tiếp và chuyển tiếp. Giải thích mục tiêu thực tế, nguy cơ và thời điểm đánh giá lại; dùng hỗ trợ ngôn ngữ khi cần. Kỳ vọng khác biệt, kể cả ở người bệnh quốc tế, cần được xử lý bằng quy trình rõ và tôn trọng, không quy kết là “đòi hỏi quá mức”. Bàn giao phải nêu thuốc, giờ dùng, đáp ứng, biến cố và kế hoạch tiếp theo [4,14,19].

3. Các phương thức giảm đau

4. Áp dụng theo khu vực và hội chứng

4.1. Theo khu vực chăm sóc

Cấp cứu. RCEM đặt mục tiêu dùng giảm đau thích hợp trong 15 phút cho đau vừa-nặng; đánh giá lại liều đầu sau 15 phút với đau nặng và 30 phút với đau vừa [1]. Đây là mục tiêu vận hành, không thay thế cân nhắc lâm sàng. Chuyển đi hình ảnh, phòng mổ, ICU hoặc buồng bệnh không được làm đứt thông tin và kế hoạch cứu hộ.

Ngoại khoa và chu phẫu. Lập kế hoạch từ trước mổ dựa trên đau nền, opioid đang dùng, bệnh đồng mắc, nguy cơ hô hấp, gan-thận, loại phẫu thuật và mục tiêu hồi phục. Ưu tiên giáo dục, đa mô thức, kỹ thuật vùng khi phù hợp và opioid cứu hộ; đánh giá đau cả lúc nghỉ lẫn khi ho/vận động [15]. PROSPECT nhấn mạnh khuyến cáo đặc hiệu theo từng thủ thuật, không sao chép một “gói giảm đau” cho mọi cuộc mổ [18].

Hồi sức tích cực. Đánh giá trước và sau can thiệp; dùng BPS/CPOT khi không thể tự báo cáo. PADIS khuyến nghị nhận diện và điều trị đau trước khi tăng an thần; “analgesia-first” không có nghĩa thay mọi thuốc an thần bằng opioid. Cần phân biệt đau, lo âu, sảng, thiếu oxy, cai thuốc và mất đồng bộ máy thở. Cập nhật 2025 bổ sung một số miền nhưng không thay thế nguyên tắc đau cốt lõi năm 2018 [16,17].

Buồng bệnh và thủ thuật. Dùng chung chu trình đánh giá-điều trị-đánh giá lại-theo dõi, đồng thời có mô-đun riêng cho từng chuyên khoa. Y lệnh “khi cần” phải ghi chỉ định, khoảng cách liều, liều tối đa, tiêu chí gọi hỗ trợ và thời điểm đánh giá lại.

4.2. Một số hội chứng thường gặp

• Đau cơ xương cấp. NSAID bôi là lựa chọn đầu tay cho tổn thương ngoài đau thắt lưng; NSAID uống hoặc paracetamol là lựa chọn tiếp theo. Nên tránh opioid, kể cả tramadol, trừ tổn thương nặng hoặc lựa chọn đầu tay không dùng được [5]. Ibuprofen-paracetamol cho hiệu quả sau 2 giờ không khác biệt có ý nghĩa lâm sàng so với ba phối hợp opioid-paracetamol trong một RCT đau chi cấp [6].
• Cơn quặn thận. NSAID là lựa chọn đầu tiên nếu không chống chỉ định; paracetamol cũng hiệu quả, opioid hoặc ketamine là hàng hai/cứu hộ ở người phù hợp. Đau kéo dài cần đánh giá tắc nghẽn kèm nhiễm trùng, suy thận, thận đơn độc hoặc chỉ định giải áp [7].
• Cơn đau quặn mật. NSAID tăng khả năng hết đau so với giả dược và thuốc chống co thắt; khác biệt so với opioid chưa rõ. Đáp ứng giảm đau không loại trừ viêm túi mật, viêm đường mật, viêm tụy hoặc tắc mật [8].
• Migraine tại Cấp cứu. AHS 2025, xuất bản 2026, xếp prochlorperazine IV và phong bế thần kinh chẩm lớn ở mức A - must offer cho người bệnh phù hợp; hydromorphone IV ở mức A - must not offer [9]. Đây là ví dụ điều trị theo hội chứng, không theo NRS đơn thuần.
• Gãy xương vùng háng. Cân nhắc phong bế vùng sớm trong chiến lược đa mô thức, nhất là ở người cao tuổi có nguy cơ buồn ngủ, tụt huyết áp hoặc sảng do opioid; phong bế có thể giảm đau khi vận động và giảm nhu cầu opioid [11].

5. Đau bụng cấp và nghi viêm ruột thừa

Không nên chờ chẩn đoán xác định rồi mới giảm đau. RCEM phản đối trì hoãn vì sợ thuốc “che lấp dấu hiệu” [1]. Tổng quan Cochrane của tám thử nghiệm ngẫu nhiên ở người lớn cho thấy opioid cải thiện đau và sự thoải mái mà không ghi nhận tăng sai chẩn đoán hoặc sai quyết định điều trị [12]. Tuy nhiên, cỡ mẫu và thiết kế không đồng nhất nên không thể kết luận nguy cơ bằng 0 trong mọi tình huống: thuốc có thể làm thay đổi cảm giác khu trú hoặc phản ứng thành bụng. An toàn đến từ khám ban đầu có cấu trúc, ghi nhận, giảm đau phù hợp, khám lại và theo dõi diễn tiến; không dùng “đáp ứng với morphine” như test chẩn đoán.

1. Đánh giá ban đầu. ABC, huyết động, sepsis, dấu viêm phúc mạc và chẩn đoán nguy hiểm; ghi đau cùng ảnh hưởng chức năng, bệnh sử, khám bụng có hệ thống và thử thai khi phù hợp.
2. Giảm đau kịp thời. Paracetamol có thể là thuốc nền; opioid IV chuẩn độ phù hợp khi đau nặng. Chỉ dùng NSAID sau khi cân nhắc mất nước, thận, tiêu hóa, tim mạch, chống đông và kế hoạch can thiệp.
3. Chẩn đoán song song. Tiến hành xét nghiệm, phân tầng nguy cơ và hình ảnh có cấu trúc. WSES 2025 khuyến nghị thang nguy cơ đã xác nhận và chiến lược hình ảnh theo nhóm; giảm đau không phụ thuộc việc đã hoàn tất các bước này [13].
4. Đánh giá lại sau 15-30 phút. Kiểm tra đau, chức năng, huyết động, an thần, hô hấp, tác dụng bất lợi và khám bụng lặp lại. Đau tăng, không tương xứng, viêm phúc mạc tiến triển hoặc huyết động xấu phải kích hoạt hồi sức và Ngoại khoa khẩn.
5. Bàn giao. Ghi rõ thời điểm/liều thuốc, đáp ứng, khám trước-sau giảm đau, chẩn đoán đang xét và lần đánh giá tiếp theo.

6. Nhóm nguy cơ cao, kê đơn và xuất viện

• Cao tuổi/dễ tổn thương. Khởi opioid thấp hơn, chuẩn độ chậm; theo dõi hô hấp, huyết áp, sảng và té ngã. Cân nhắc kỹ NSAID; điều chỉnh paracetamol theo cân nặng, dinh dưỡng và gan. Gây tê vùng đặc biệt hữu ích ở gãy háng [1,2,11].
• Thận, gan hoặc mất nước. Tránh/giới hạn NSAID khi giảm thể tích hoặc giảm lọc cầu thận; chọn opioid theo chất chuyển hóa và chức năng thận. Rà soát mọi chế phẩm chứa paracetamol ở bệnh gan hoặc suy dinh dưỡng [1,2,7].
• OSA, bệnh phổi hoặc béo phì. Nguy cơ giảm thông khí do opioid cao hơn; tránh phối hợp không cần thiết với benzodiazepine, rượu hay thuốc an thần, chuẩn độ và theo dõi theo nguy cơ [3,4].
• Opioid dài hạn/rối loạn sử dụng opioid. Không mặc định “tìm thuốc” rồi bỏ điều trị đau cấp. Xác minh liều nền và dung nạp, ưu tiên đa mô thức, phối hợp đội điều trị/nghiện chất; chỉ tăng phần opioid cho đau cấp trong thời gian cần thiết [2-4].
• Thai kỳ. Cân bằng nguy cơ bệnh nguyên với thuốc theo tuổi thai; paracetamol thường là lựa chọn đầu, NSAID có giới hạn quan trọng ở giai đoạn muộn, opioid có thể cần cho đau nặng với liều thấp nhất và thời gian ngắn nhất theo protocol Sản-Dược [1,4].

Khi chuyển khoa hoặc xuất viện, bàn giao thuốc/giờ dùng, tổng liều 24 giờ, hiệu quả, biến cố, thuốc tiếp tục-ngừng và thời điểm tái đánh giá. Nếu cần opioid ngoại trú, ưu tiên dạng giải phóng tức thì, liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian dự kiến còn đau nặng; RCEM gợi ý 3-5 ngày, tối đa 7 ngày trong hoàn cảnh đặc biệt, còn CDC yêu cầu cá thể hóa thay vì áp một thời hạn cứng [1,3,4]. Tư vấn tránh rượu, không tự tăng liều/không lái xe khi còn ảnh hưởng, bảo quản-xử lý thuốc an toàn và cân nhắc naloxone khi nguy cơ phù hợp.

7. Quản lý đau trong chương trình chất lượng

Joint Commission NPG #6 đặt quản lý đau trong trách nhiệm lãnh đạo, đánh giá-đánh giá lại, lựa chọn không dùng thuốc, đào tạo, theo dõi người nguy cơ cao và phân tích dữ liệu; RCEM yêu cầu ghi nhận thường quy, kiểm toán, đánh giá công bằng và trải nghiệm người bệnh [1,14]. Bệnh viện nên có:

• Quản trị và quy trình. Đầu mối đa chuyên khoa; chu trình đánh giá-can thiệp-đánh giá lại-theo dõi-cứu hộ-bàn giao; mô-đun cho Cấp cứu, phẫu thuật, ICU và nhóm nguy cơ cao.
• Năng lực và hệ thống hỗ trợ. Đào tạo thang đo, opioid/ketamine, gây tê vùng, nhận diện an thần quá mức/ngộ độc thuốc tê; order set, cảnh báo liều trùng, protocol điều dưỡng, naloxone và phương tiện theo dõi.
• Người bệnh và công bằng. Giải thích mục tiêu chức năng, lựa chọn-nguy cơ, quyền báo đau và kế hoạch đánh giá lại; hỗ trợ ngôn ngữ; phân tích sai lệch theo tuổi, giới, nhận thức và khu vực chăm sóc.
• Chỉ số và cải tiến. Theo dõi tỷ lệ đánh giá đau/chức năng, thời gian đến can thiệp, đánh giá lại đúng hạn, theo dõi an thần-hô hấp, biến cố/naloxone ngoài dự kiến, đau khi vận động sau mổ, dự phòng trước thủ thuật ICU, bàn giao và kê opioid xuất viện; phản hồi và chu kỳ PDSA.

Kết luận

Quản lý đau cấp là trách nhiệm của toàn bệnh viện. Cốt lõi là đánh giá đúng, can thiệp kịp thời song song với chẩn đoán, điều trị theo hội chứng/thủ thuật, đa mô thức, đánh giá lại và chuyển tiếp an toàn. Kinh nghiệm lâm sàng cần thiết để áp dụng bằng chứng nhưng không thay thế guideline cập nhật. Đặc biệt trong đau bụng cấp hoặc nghi viêm ruột thừa, không trì hoãn giảm đau để “giữ dấu hiệu”; khám có cấu trúc, ghi nhận, khám lại và theo dõi diễn tiến mới bảo vệ an toàn chẩn đoán.

Tài liệu tham khảo

1. Royal College of Emergency Medicine. Management of Acute Pain in Adults in the Emergency Department. Best Practice Guideline. London: RCEM; 2024 (revised September 2024, v1). RCEM guideline 2024 (PDF).

2. Motov S, Strayer R, Hayes BD, et al. The treatment of acute pain in the emergency department: a white paper position statement prepared for the American Academy of Emergency Medicine. J Emerg Med. 2018;54(5):731-736. doi:10.1016/j.jemermed.2018.01.020.

3. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Opioids. Clinical policy: critical issues related to opioids in adult patients presenting to the emergency department. Ann Emerg Med. 2020;76(3):e13-e39. doi:10.1016/j.annemergmed.2020.06.049.

4. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain—United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(No. RR-3):1-95. doi:10.15585/mmwr.rr7103a1.

5. Qaseem A, McLean RM, O'Gurek D, et al. Nonpharmacologic and pharmacologic management of acute pain from non-low back, musculoskeletal injuries in adults: a clinical guideline from the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2020;173(9):739-748. doi:10.7326/M19-3602.

6. Chang AK, Bijur PE, Esses D, Barnaby DP, Baer J. Effect of a single dose of oral opioid and nonopioid analgesics on acute extremity pain in the emergency department: a randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(17):1661-1667. doi:10.1001/jama.2017.16190.

7. European Association of Urology. EAU Guidelines on Urolithiasis. Arnhem: EAU Guidelines Office; 2026. EAU Urolithiasis guideline. Accessed August 25, 2026.

8. Fraquelli M, Casazza G, Conte D, Colli A. Non-steroid anti-inflammatory drugs for biliary colic. Cochrane Database Syst Rev. 2016;9(9):CD006390. doi:10.1002/14651858.CD006390.pub2.

9. Robblee J, Minen MT, Friedman BW, Cortel-LeBlanc MA, Cortel-LeBlanc A, Orr SL. 2025 guideline update to acute treatment of migraine for adults in the emergency department: the American Headache Society evidence assessment of parenteral pharmacotherapies. Headache. 2026;66(1):53-76. doi:10.1111/head.70016.

10. Balzer N, McLeod SL, Walsh C, Grewal K. Low-dose ketamine for acute pain control in the emergency department: a systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2021;28(4):444-454. doi:10.1111/acem.14159.

11. Ritcey B, Pageau P, Woo MY, Perry JJ. Regional nerve blocks for hip and femoral neck fractures in the emergency department: a systematic review. CJEM. 2016;18(1):37-47. doi:10.1017/cem.2015.75.

12. Manterola C, Vial M, Moraga J, Astudillo P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev. 2011;2011(1):CD005660. doi:10.1002/14651858.CD005660.pub3.

13. Podda M, Ceresoli M, De Simone B, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2025 edition of the World Society of Emergency Surgery Jerusalem Guidelines. JAMA Surg. 2026;161(3):283-295. doi:10.1001/jamasurg.2025.6218.

14. The Joint Commission. National Performance Goal #6: Pain Management. Effective 2026. Joint Commission NPG #6. Accessed August 25, 2026.

15. Mariano ER, Dickerson DM, Szokol JW, et al. A multisociety organizational consensus process to define guiding principles for acute perioperative pain management. Reg Anesth Pain Med. 2022;47(2):118-127. doi:10.1136/rapm-2021-103083.

16. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299.

17. Lewis K, Balas MC, Stollings JL, et al. A focused update to the clinical practice guidelines for the prevention and management of pain, anxiety, agitation/sedation, delirium, immobility, and sleep disruption in adult patients in the ICU. Crit Care Med. 2025;53(3):e711-e727. doi:10.1097/CCM.0000000000006574.

18. Joshi GP, Albrecht E, Van de Velde M, Kehlet H, Lobo DN; PROSPECT Working Group. PROSPECT methodology for developing procedure-specific pain management recommendations: an update. Anaesthesia. 2023;78(11):1386-1392. doi:10.1111/anae.16135.

19. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312(7023):71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.

SÀI GÒN 25/8/26

TS.BS ĐỖ MINH HÙNG