GIST – NHỮNG ĐIỀU CẦN BIẾT
Các khối u mô đệm đường tiêu hóa (GISTs) là khối u trung mô hiếm gặp của đường tiêu hóa. Hầu hết các GIST chứa các đột biến đặc trưng trong KIT hoặc thụ thể alpha (PDGFRA) của yếu tố tăng trưởng tiểu cầu, trong khi các đột biến ở succinate dehydrogenase (SDH) hoặc các gen khác ít gặp hơn.
Các khối u mô đệm hoặc trung mô ảnh hưởng đến đường tiêu hóa (GI) được chia thành hai nhóm. Phổ biến nhất là khối u được gọi chung là khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST). Chúng thường nằm ở dạ dày và đoạn gần ruột non, nhưng có thể xuất hiện ở bất kỳ phần nào của đường tiêu hóa và đôi khi ở mạc nối, mạc treo ruột và phúc mạc.
Một nhóm u trung mô đường tiêu hóa ít phổ biến hơn bao gồm một loạt các khối u giống với những khối u có thể phát sinh trong các mô mềm ở khắp phần còn lại của cơ thể. Chúng bao gồm lipomas, liposarcomas, leiomyomas, leiomyosarcomas, desmoid tumors, schwannomas (u bao sợi thần kinh), and peripheral nerve sheath tumors (u bao sợi thần kinh ngoại vi).
DỊCH TỄ HỌC
GIST là những khối u tân sinh hiếm gặp, chiếm khoảng 1-2% các bệnh ung thư nguyên phát ở đường tiêu hóa. Mặc dù rất hiếm, GISTs là loại u tân sinh trung mô (tức là không biểu mô) phổ biến nhất của đường tiêu hóa.
Tuổi
Ở người lớn - GISTs xảy ra chủ yếu ở người trên 50 tuổi, hiếm khi dưới 40 tuổi. Tuy nhiên, độ tuổi chẩn đoán có thể từ 10 đến 100 tuổi.
Phân bố theo địa lý
Tỷ lệ mắc GIST khác nhau tùy theo vị trí địa lý. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất được thấy ở Trung Quốc (Hồng Kông và Thượng Hải), Đài Loan, Hàn Quốc và Na Uy (19 đến 22 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm), trong khi tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất được thấy ở tỉnh Sơn Tây của Trung Quốc (4,3 trường hợp mỗi triệu dân mỗi năm) cũng như Cộng hòa Séc và Slovakia (5,2 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm). Tại Hoa Kỳ và Canada, tỷ lệ mắc GISTs dao động trong khoảng 7 - 8 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm.
Giới tính
Tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương (1:1). Tuy nhiên, khối u thiếu succinate dehydrogenase (SDH), thường thấy ở bệnh nhi, ở nữ nhiều hơn nam gấp đôi.
Chủng tộc
Tại Hoa Kỳ, GISTs phổ biến hơn ở người Mỹ gốc Phi so với các dân tộc khác. tiếp theo là người Châu Á / Đảo Thái Bình Dương, người Mỹ da trắng, và người Mỹ da đỏ / người Alaska bản địa.
SINH BỆNH HỌC
Nguyên nhân chính xác của GIST không được biết, mặc dù chúng dường như có liên quan đến đột biến trong biểu hiện của protein KIT.
GIST đại diện cho một loại khác biệt với các khối u trung mô khác của đường tiêu hóa (GI). GIST ban đầu được cho là có nguồn gốc từ cơ trơn, dựa trên đánh giá mô học. Tuy nhiên, cấu hình hóa mô miễn dịch của chúng khác với cấu trúc của u leiomyoma và leiomyosarcoma phát sinh từ các vị trí khác (ví dụ: tử cung hoặc các mô mềm). GIST có biểu hiện gần như phổ biến đối với kháng nguyên CD117, trong khi leiomyoma và leiomyosarcoma và các khối u tế bào hình thoi khác của đường tiêu hóa thường âm tính với CD117. Khoảng 80 phần trăm GIST mang đột biến trong gen KIT, dẫn đến một biến thể cấu trúc của protein KIT được kích hoạt bất thường và cho phép truyền tín hiệu gây ung thư trong tế bào.
GIST có thể bắt nguồn từ các tế bào Cajal (ICC: interstitial cells of Cajal) của khoàng kẽ, đôi khi được gọi là tế bào tạo nhịp tim đường tiêu hóa. Tế bào Cajal của khoảng kẽ nằm trong lớp cơ của thành ruột bên dưới biểu mô; chúng điều chỉnh nhu động bằng cách hình thành mặt phân cách giữa sự tự động bên trong của thành ruột và chính cơ trơn. GIST phát sinh trong đường tiêu hóa thường biểu hiện dưới dạng các khối dưới niêm mạc, thường phù hợp với vị trí chính của ICC.
Tế bào Cajal của khoảng kẽ có các đặc điểm kiểu miễn dịch và siêu cấu trúc của cả cơ trơn và sự biệt hóa tế bào thần kinh. Giả thiết rằng GIST bắt nguồn từ các tế bào gốc Cajal của khoảng kẽ dương tính với CD34 trong thành của đường tiêu hóa và biệt hóa theo kiểu hình tế bào máy tạo nhịp tim. Do đó, mối liên hệ giữa GISTs và tế bào Cajal của khoảng kẽ đã được đề xuất vì cả hai loại tế bào đều có thể biểu hiện protein KIT và CD34.
Một ngoại lệ là "khối u mô đệm ngoài đường tiêu hóa" (EGIST: Extragastrointestinal stromal tumors) cực kỳ hiếm gặp, một loại GIST chính phát sinh bên ngoài đường tiêu hóa. EGIST về mặt kiểu hình giống với các tổn thương GIST thực sự có nguồn gốc từ đường tiêu hóa. Trong khi phát hiện này có vẻ mâu thuẫn với giả thuyết về GISTs phát sinh từ ICC trong thành ruột, người ta cho rằng những khối u này phát sinh từ ICC đã vô tình phát tán trong quá trình hình thành phôi thai.
GEN
Phần lớn GIST xảy ra ngẫu nhiên và không có nguyên nhân rõ ràng. Tuy nhiên, một số người được sinh ra với một đột biến di truyền có thể dẫn đến GISTs.
Một số gen và tình trạng liên quan đến GIST bao gồm:
U sợi thần kinh 1 (Neurofibromatosis 1)
Rối loạn di truyền này, còn được gọi là bệnh Von Recklinghausen (VRD), là do khiếm khuyết trong gen NF1. Điều kiện có thể được truyền từ cha mẹ sang con nhưng không phải lúc nào cũng được kế thừa. Những người bị tình trạng này có nguy cơ cao phát triển các khối u lành tính trong dây thần kinh khi còn nhỏ. Những khối u này có thể gây ra các đốm đen trên da và tàn nhang ở bẹn hoặc nách. Tình trạng này cũng làm tăng nguy cơ phát triển GIST.
Bệnh Von Recklinghausen
Hội chứng khối u mô đệm đường tiêu hóa gia đình
Hội chứng này thường được gây ra bởi một gen KIT bất thường được truyền từ cha mẹ sang con cái. Tình trạng hiếm gặp này làm tăng nguy cơ GISTs. Những GIST này có thể hình thành ở độ tuổi trẻ hơn so với dân số chung. Những người bị tình trạng này có thể có nhiều GIST trong suốt cuộc đời của họ.
Hội chứng GIST ở bệnh nhi và bệnh nhân AYA - Hội chứng Carney-Stratakis và bộ ba Carney là những hội chứng thường liên quan đến sự phát triển của GIST ở bệnh nhân nhi, vị thành niên và thanh niên (AYA: adolescent and young adult). Các hội chứng này thường được đặc trưng bởi các khối u thiếu succinate dehydrogenase (SDH).
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Vị trí
GISTs xảy ra trên khắp đường tiêu hóa (GI) từ thực quản đến hậu môn. Trong đường tiêu hóa, các vị trí khối u nguyên phát:
Dạ dày: 40 – 60 %
Hỗng tràng / hồi tràng: 25 – 30 %
Đại trực tràng: 5 – 15%
Tá tràng: 5%
Thực quản: ≤ 1%
Hậu môn: < 0,5%
Các khối u mô đệm ngoài đường tiêu hóa (EGISTs: Extragastrointestinal stromal tumors) là những khối u hiếm gặp (<5%) không có bất kỳ sự liên kết nào với thành ruột và xuất hiện ở sau phúc mạc, mạc treo ruột và mạc treo; tuy nhiên, đây cũng có thể là di căn từ một khối u nguyên phát chưa được phát hiện.
Sự biểu hiện của GIST khác nhau tùy thuộc vào vị trí khối u nguyên phát.
Hầu hết các khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) phát triển trong thành dạ dày hoặc ruột non. Những khối u này thường phát triển vào không gian trống bên trong đường tiêu hóa (GI), vì vậy chúng có thể không gây ra các triệu chứng ngay lập tức trừ khi chúng ở một vị trí nhất định hoặc đạt đến một kích thước nhất định.
Các khối u nhỏ có thể không gây ra bất kỳ triệu chứng nào và có thể được phát hiện tình cờ khi kiểm tra một số vấn đề khác. Những khối u nhỏ này thường phát triển chậm.
GIST liên quan đến đường tiêu hóa trên (ví dụ: dạ dày, ruột non hoặc thực quản) có thể biểu hiện bằng khó nuốt hoặc vàng da tắc mật, đau bụng (8 – 17%) , buồn nôn và nôn mửa, sụt cân, ăn mất ngon, mau no, khối u bụng không triệu chứng (5%).
Liên quan đến đại trực tràng có thể gây táo bón, tắc ruột hoặc tiểu són ở nam giới (do khối u trực tràng tiếp giáp với tuyến tiền liệt).
Các triệu chứng liên quan đến mất máu chiếm 28% ở ruột non và 50% ở dạ dày. GIST có xu hướng là những khối u dễ vỡ có thể chảy máu dễ dàng. Trên thực tế, chúng thường được tìm thấy vì chúng gây chảy máu vào đường tiêu hóa. Các dấu hiệu và triệu chứng của chảy máu này phụ thuộc vào tốc độ xảy ra và vị trí của khối u.
Chảy máu nhanh vào thực quản hoặc dạ dày có thể khiến người bệnh nôn ra máu. Khi máu bị tống lên, nó có thể được tiêu hóa một phần, vì vậy nó có thể trông giống như bã cà phê.
Chảy máu nhanh vào dạ dày hoặc ruột non có thể gây ra tiêu phân đen và hắc ín.
Chảy máu nhanh vào ruột già có gây tiêu phân máu đỏ.
Nếu máu chảy chậm, nó thường không khiến người bệnh đi cầu ra máu hoặc thay đổi phân. Tuy nhiên, theo thời gian, máu chảy chậm có thể dẫn đến số lượng hồng cầu thấp (thiếu máu), khiến người bệnh cảm thấy mệt mỏi và suy nhược.
Chảy máu từ đường tiêu hóa có thể rất nghiêm trọng. Nếu bạn có bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào trong số này, hãy đi khám ngay.
Bởi vì GIST thường dễ vỡ, đôi khi chúng có thể bị vỡ gây đau bụng dữ dội (2 – 14%), cần phẫu thuật khẩn cấp trong những tình huống này.
Mặc dù nhiều triệu chứng có thể có của GISTs (như đau bụng và buồn nôn) có thể do những thứ khác ngoài ung thư gây ra, nhưng nếu bạn có những triệu chứng này, đặc biệt là nếu chúng kéo dài hơn vài ngày, phải đi khám ngay.
Bệnh di căn
Khoảng 10 – 20% bệnh nhân có di căn. Bệnh nhân bị đa u thường được xếp vào giai đoạn tiến triển (di căn), mặc dù một số (đặc biệt là những bệnh nhân có tình trạng di truyền hiếm gặp) bị ảnh hưởng bởi đa u.
Các vị trí di căn phổ biến nhất là gan, mạc nối và phúc mạc, và những vị trí này có thể biểu hiện bằng đau bụng hoặc tắc ruột. GISTs hiếm khi di căn đến các hạch bạch huyết ở bụng (ngoại trừ ở bệnh nhi) hoặc bên ngoài khoang bụng. Di căn phổi cũng không phổ biến với GIST, không giống như hầu hết các sacôm mô mềm.
Bệnh nhân GIST có thể biểu hiện với nhiều triệu chứng cùng lúc, tuy nhiên, hầu hết khối u dưới niêm mạc không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ (13 – 25%) qua nội soi tiêu hóa vì một vấn đề khác. Hiếm khi, GIST có thể được phát hiện trên xét nghiệm hình ảnh, như chụp cắt lớp vi tính (CT), được thực hiện vì một lý do khác. Một số GIST cũng có thể được tìm thấy một cách tình cờ trong khi phẫu thuật bụng vì một vấn đề khác.
Các hội cận u hiếm gặp ở bệnh nhân người lớn mắc GISTs; tuy nhiên, các hội chứng cận u tiềm ẩn đã được báo cáo ở một số bệnh nhân, bao gồm hạ đường huyết khối u không phải tế bào tiểu đảo và suy giáp thứ phát.
CHẨN ĐOÁN
Nếu bác sĩ nghi ngờ bạn có thể bị GIST, bất kỳ xét nghiệm nào sau đây có thể được thực hiện để giúp chẩn đoán nó:
Hình ảnh
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
Chụp CT có thể hữu ích ở những bệnh nhân có (hoặc có thể có) GIST để tìm vị trí và kích thước của khối u, cũng như để xem liệu khối u có di căn sang các bộ phận khác của cơ thể hay không.
Trong một số trường hợp, chụp CT cũng có thể được sử dụng để định hướng chính xác kim sinh thiết vào vùng nghi ngờ ung thư. Tuy nhiên, điều này có thể rủi ro nếu khối u có thể là GIST (vì nguy cơ chảy máu và tăng nguy cơ lây lan khối u), vì vậy những loại sinh thiết này thường chỉ được thực hiện nếu kết quả có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị.
Khối u nghi Gist ở dạ dày
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp MRI đôi khi có thể hữu ích ở những người có GIST để giúp tìm ra mức độ của ung thư trong bụng, nhưng thông thường chỉ cần chụp CT là đủ. MRI cũng có thể được sử dụng để đánh giá tái phát hoặc di căn đến các cơ quan ở xa, đặc biệt là ở não hoặc cột sống.
Chụp cắt lớp phát xạ Positron (PET)
Hình ảnh không chi tiết như chụp CT hoặc MRI, nhưng chụp PET có thể tìm kiếm khả năng lây lan của ung thư ở tất cả các vùng của cơ thể cùng một lúc.
Hiện nay nhiều trung tâm có máy có thể chụp PET và CT cùng lúc (PET / CT scan). Điều này cho phép bác sĩ nhìn thấy các khu vực “sáng lên” trên chụp PET chi tiết hơn.
Chụp PET có thể hữu ích để xem GIST, đặc biệt nếu kết quả chụp CT hoặc MRI không rõ ràng. Xét nghiệm này cũng có thể được sử dụng để tìm kiếm các khu vực có thể xảy ra nơi ung thư có thể đã di căn để giúp xác định xem phẫu thuật có phải là một lựa chọn hay không.
Chụp PET cũng có thể hữu ích trong việc tìm hiểu xem liệu pháp điều trị bằng thuốc có hiệu quả hay không, vì chúng thường có thể đưa ra câu trả lời nhanh hơn so với chụp CT hoặc MRI.
Nội soi
GIST thường nằm dưới bề mặt (niêm mạc) của lớp bên trong của đường tiêu hóa. Điều này có thể làm cho chúng khó nhìn thấy bằng nội soi hơn các khối u đường tiêu hóa phổ biến hơn, thường bắt đầu ở niêm mạc. Bác sĩ có thể chỉ thấy khối phồng dưới bề mặt nhẵn bình thường nếu có GIST. GISTs nằm dưới niêm mạc cũng khó sinh thiết hơn qua ống nội soi. Đây là một lý do mà nhiều GIST không được chẩn đoán trước khi phẫu thuật.
Nếu khối u đã phá vỡ niêm mạc bên trong của đường tiêu hóa và dễ dàng nhìn thấy trên nội soi, thì có nhiều khả năng GIST có thể lây lan đến các bộ phận khác của cơ thể.
U dưới niêm ở phần đứng bờ cong nhỏ dạ dày
Siêu âm nội soi (EUS)
Đây là một loại xét nghiệm hình ảnh sử dụng ống nội soi. Đối với EUS, đầu dò siêu âm nằm trên đầu ống nội soi. Điều này cho phép đầu dò được đặt rất gần (hoặc trên đầu) một khối u trong thành của đường tiêu hóa.
EUS có thể được sử dụng để tìm vị trí chính xác của GIST và xác định kích thước của nó. Nó rất hữu ích trong việc tìm hiểu xem một khối u đã phát triển sâu như thế nào trong thành của đường tiêu hóa (hoặc xa hơn nó và vào một cơ quan lân cận). Xét nghiệm cũng có thể giúp cho biết liệu khối u đã lan đến các hạch bạch huyết gần đó hay chưa. Nó cũng có thể được sử dụng để giúp hướng dẫn sinh thiết kim.
Sinh thiết
Không phải tất cả những ai có khối u có thể là GIST đều cần sinh thiết trước khi điều trị. Nếu bác sĩ nghi ngờ khối u là GIST, sinh thiết thường chỉ được thực hiện nếu nó giúp xác định các lựa chọn điều trị. GIST thường là những khối u dễ vỡ, có xu hướng vỡ ra và dễ chảy máu. Bất kỳ sinh thiết nào cũng phải được thực hiện rất cẩn thận, vì nguy cơ sinh thiết có thể gây chảy máu hoặc có thể làm tăng nguy cơ lây lan ung thư.
Có một số cách để sinh thiết một khối u đường tiêu hóa.
Nội soi sinh thiết
Mẫu sinh thiết có thể được lấy qua nội soi. Tuy nhiên, với GIST, đôi khi kẹp sinh thiết không thể đi đủ sâu để tiếp cận khối u vì nó nằm bên dưới lớp niêm mạc bên trong của dạ dày hoặc ruột.
Chảy máu do GIST sau khi sinh thiết là rất hiếm, nhưng nó có thể là một vấn đề nghiêm trọng.
Sinh thiết kim
Sinh thiết qua hướng dẫn của siêu âm nội soi (EUS-FNA).
Sinh thiết phẫu thuật
Nếu không thể lấy mẫu từ nội soi hoặc siêu âm nội soi, bác sĩ có thể khuyên bạn nên đợi cho đến khi phẫu thuật cắt bỏ khối u để lấy mẫu.
Mô bệnh học
Một khi các mẫu khối u được lấy, việc xác định bệnh học là GIST chỉ bằng cách nhìn vào các tế bào bằng kính hiển vi. Nhưng đôi khi có thể cần phải kiểm tra thêm trong phòng thí nghiệm để chắc chắn.
Hóa mô miễn dịch Đối với xét nghiệm này, một phần của mẫu được xử lý bằng các kháng thể nhân tạo sẽ chỉ gắn vào một loại protein nhất định trong tế bào. Các kháng thể gây ra sự thay đổi màu sắc nếu có mặt protein, có thể nhìn thấy dưới kính hiển vi.
Nếu nghi ngờ GIST, một số protein thường được kiểm tra nhất là KIT (còn được gọi là CD117) và DOG1. Hầu hết các tế bào GIST đều có các protein này, nhưng các tế bào của hầu hết các loại ung thư khác thì không, vì vậy các xét nghiệm đối với các protein này có thể giúp cho biết liệu khối u đường tiêu hóa có phải là GIST hay không. Các protein khác, chẳng hạn như CD34, cũng có thể được kiểm tra.
Thử nghiệm di truyền phân tử Thử nghiệm cũng có thể được thực hiện để tìm các đột biến trong gen KIT hoặc PDGFRA, vì hầu hết các tế bào GIST đều có đột biến ở cái này hay cái khác. Kiểm tra các đột biến trong các gen này cũng có thể giúp biết liệu một số loại thuốc điều trị nhắm mục tiêu có khả năng hữu ích trong việc điều trị ung thư hay không.
Ít thường xuyên hơn, các xét nghiệm có thể được thực hiện để tìm kiếm những thay đổi trong các gen khác, chẳng hạn như gen SDH.
Tỷ lệ phân bào Nếu chẩn đoán GIST, bác sĩ cũng sẽ xem xét các tế bào ung thư trong mẫu để xem có bao nhiêu trong số chúng đang tích cực phân chia thành các tế bào mới. Đây được gọi là tỷ lệ phân bào (hay chỉ số phân bào). Tỷ lệ phân bào thấp có nghĩa là các tế bào ung thư đang phát triển và phân chia chậm, trong khi tỷ lệ cao có nghĩa là chúng đang phát triển nhanh chóng. Tỷ lệ phân bào là một phần quan trọng để xác định giai đoạn của ung thư. Thường thực hiện Ki-67 để xác định tỉ lệ phân bào.
PHÁT HIỆN SỚM GIST
Cho tới thời điểm hiện tại, không có xét nghiệm sàng lọc hiệu quả nào đối với các khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), vì vậy việc kiểm tra định kỳ đối với những người không có bất kỳ triệu chứng nào không được khuyến khích.
TỈ LỆ SỐNG CÒN
Tỷ lệ sống còn cho biết tỷ lệ phần trăm những người có cùng loại và giai đoạn GIST còn sống trong một khoảng thời gian nhất định sau khi được chẩn đoán.
Hãy nhớ rằng tỷ lệ sống sót chỉ là ước tính. Cơ thể của mỗi người phản ứng khác nhau với GIST và cách điều trị.
Cũng xin lưu ý rằng tỷ lệ sống sót tương đối không tính đến những cải thiện gần đây trong điều trị. Chúng dựa trên chẩn đoán và điều trị ít nhất 5 năm trước đó.
Dựa trên những người được chẩn đoán mắc GIST từ năm 2010 đến năm 2016, tỷ lệ sống sót sau 5 năm cho mỗi giai đoạn như sau:
Tại chỗ: 93%
Vùng: 80%
Xa: 55%
Tất cả các giai đoạn kết hợp: 83%
9/7/2021
TS.BS ĐỖ MINH HÙNG