VIÊM THỰC QUẢN TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN

VIÊM THỰC QUẢN TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN

Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (Eosinophilic Esophagitis - EoE) đặc trưng bởi sự xâm nhập của bạch cầu ái toan vào niêm mạc thực quản, EoE ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và có thể dẫn đến biến chứng nếu không được điều trị đúng cách. Hiệp Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ (ACG) đã công bố hướng dẫn mới nhất, cập nhật các tiêu chí chẩn đoán, phương pháp điều trị và chiến lược quản lý bệnh, dựa trên hơn một thập kỷ tiến bộ khoa học.

EoE LÀ GÌ?

EoE được định nghĩa là tình trạng viêm mạn tính của thực quản với sự hiện diện của bạch cầu ái toan trong mô niêm mạc. Đây là một bệnh lý miễn dịch – dị ứng có liên quan đến phản ứng bất thường với các tác nhân kích thích, bao gồm thực phẩm và các chất gây dị ứng trong môi trường.

Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng của EoE có thể khác nhau tùy theo độ tuổi:

• Người lớn:
  • Khó nuốt (dysphagia), đặc biệt với thức ăn đặc.
  • Cảm giác thức ăn bị mắc kẹt (food impaction).
  • Đau ngực không liên quan đến bệnh tim mạch.
• Trẻ em:
  • Buồn nôn, nôn ói.
  • Biếng ăn hoặc không tăng cân.
  • Triệu chứng trào ngược nhưng không đáp ứng với điều trị GERD.

Hậu quả nếu không điều trị

Nếu không được điều trị, EoE có thể dẫn đến:

• Hẹp thực quản: Do quá trình xơ hóa mạn tính.
• Biến dạng thực quản: Gây khó nuốt nghiêm trọng và làm giảm chất lượng cuộc sống.

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRONG HƯỚNG DẪN MỚI

1. Triệu chứng lâm sàng nghi ngờ EoE:

• Rối loạn chức năng thực quản (esophageal dysfunction).
• Hành vi tránh né hoặc thay đổi thói quen ăn uống ("IMPACT").
• Rối loạn chức năng ăn uống (feeding dysfunction).
• Các bệnh dị ứng đi kèm (atopic conditions) như hen suyễn, viêm mũi dị ứng, eczema.
• Tiền sử gia đình mắc EoE hoặc bệnh viêm ruột dị ứng (EGID).

2. Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng với sinh thiết:

• Đánh giá theo hệ thống điểm số EREFS (Endoscopic Reference Score for EoE) để phát hiện các đặc điểm điển hình của EoE, bao gồm vòng thực quản (rings), rãnh dọc (furrows), và phù nề (edema).
• Kiểm tra xem có hẹp thực quản (fibrostenosis) hay không.
• Lấy ít nhất 6 mẫu sinh thiết từ các vị trí khác nhau trong thực quản để đảm bảo đánh giá chính xác.

3. Sinh thiết thực quản với ≥15 bạch cầu ái toan trên mỗi trường quan sát lớn:

• Tiêu chí chẩn đoán: Xác định số lượng bạch cầu ái toan trong mẫu sinh thiết. Nếu ≥15 bạch cầu ái toan trên mỗi trường quan sát lớn (eosinophils per high-power field - eos/hpf), có khả năng cao là EoE.

4. Đánh giá chẩn đoán phân biệt viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan:

• GERD (Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản).
• Viêm thực quản do thuốc (pill esophagitis).
• Phản ứng quá mẫn do thuốc (drug hypersensitivity reactions).
• Các bệnh EGID không phải EoE (non-EoE EGIDs).
• Hội chứng tăng bạch cầu ái toan toàn thân (hypereosinophilic syndrome).
• Bệnh Crohn (Crohn’s disease).
• Co thắt tâm vị (achalasia).
• Nhiễm trùng (infections).
• Các bệnh tự miễn hoặc mô liên kết (connective tissue or autoimmune diseases).

5. Diagnosis of EoE (Chẩn đoán EoE):

• Sau khi loại trừ tất cả các nguyên nhân khác và thỏa mãn các tiêu chí, có thể chẩn đoán xác định EoE.

Sơ đồ này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện, bao gồm lâm sàng, nội soi, sinh thiết, và chẩn đoán phân biệt để đảm bảo chẩn đoán chính xác EoE.

BẢNG CHẤM ĐIỂM EREFS (Endoscopic Reference Score for EoE)

Nội soi đường tiêu hóa trên là phương pháp quan trọng để chẩn đoán và theo dõi EoE.

Hệ thống chấm điểm này đánh giá 5 tiêu chí nội soi:

1. Edema (Phù nề):
   • 1: Có hiện tượng giảm tuần hoàn máu rõ rệt (decreased vascularity).
2. Rings (Vòng thực quản):
   • 1: Nhẹ, có nếp gờ nhẹ (ridges).
   • 2: Trung bình, không cản trở ống nội soi.
   • 3: Nặng, không thể đưa ống nội soi chuẩn qua.
3. Exudates (Tiết dịch):
   • 1: Dưới hoặc bằng 10% diện tích bề mặt.
   • 2: Trên 10% diện tích bề mặt.
4. Furrows (Rãnh dọc):
   • 1: Nhẹ.
   • 2: Nặng, có độ sâu rõ ràng.
5. Stricture (Hẹp thực quản):
   • 1: Có hiện tượng hẹp thực quản, cần ước lượng đường kính.

Hình ảnh minh họa và diễn giải cụ thể: Mỗi hình ảnh được gắn nhãn với các ký hiệu EREFS (E, R, Ex, F, S) tương ứng:

1. E1 R1 Ex1 F2 S0:
   • Phù nề (E1): Có.
   • Vòng thực quản nhẹ (R1): Hiện diện nhưng không cản trở.
   • Tiết dịch mức 1 (Ex1): ≤10% diện tích bề mặt.
   • Rãnh dọc nặng (F2): Có độ sâu rõ ràng.
   • Không hẹp (S0).
2. E1 R0 Ex2 F1 S0:
   • Phù nề (E1): Có.
   • Không có vòng thực quản (R0).
   • Tiết dịch mức 2 (Ex2): >10% diện tích bề mặt.
   • Rãnh dọc nhẹ (F1).
   • Không hẹp (S0).
3. E1 R0 Ex0 F2 S0:
   • Phù nề (E1): Có.
   • Không có vòng thực quản (R0).
   • Không tiết dịch (Ex0).
   • Rãnh dọc nặng (F2).
   • Không hẹp (S0).

4. E1 R2 Ex2 F2 S12:
   • Phù nề (E1): Có.
   • Vòng thực quản trung bình (R2): Không cản trở ống nội soi.
   • Tiết dịch mức 2 (Ex2): >10% diện tích bề mặt.
   • Rãnh dọc nặng (F2).
   • Hẹp thực quản (S12): Đường kính ước lượng là 12mm.
5. E1 R2 Ex1 F2 S14:
   • Phù nề (E1): Có.
   • Vòng thực quản trung bình (R2).
   • Tiết dịch mức 1 (Ex1): ≤10% diện tích bề mặt.
   • Rãnh dọc nặng (F2).
   • Hẹp thực quản (S14): Đường kính ước lượng là 14mm.

Hệ thống chấm điểm EREFS cung cấp một cách tiếp cận chuẩn hóa để đánh giá các đặc điểm nội soi trong EoE. Dựa trên mức độ phù nề, vòng thực quản, tiết dịch, rãnh dọc và hẹp thực quản, bác sĩ có thể đánh giá mức độ nghiêm trọng và đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐƯỢC KHUYẾN NGHỊ

Hướng dẫn mới nhấn mạnh rằng điều trị EoE cần cá nhân hóa, với mục tiêu kiểm soát triệu chứng, giảm viêm, và ngăn ngừa biến chứng.

1. Xác định chẩn đoán EoE

• Khi chẩn đoán EoE đã được xác nhận, bước tiếp theo là điều trị viêm và đánh giá tình trạng xơ hóa hẹp lòng thực quản ở tất cả bệnh nhân.

2. Các phương pháp điều trị viêm

Điều trị chống viêm: Bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống viêm hoặc liệu pháp loại bỏ thực phẩm (diet elimination treatment), dựa trên quyết định chung giữa bác sĩ và bệnh nhân.

(a) Điều trị bằng thuốc

• PPI (Proton Pump Inhibitors): Thuốc ức chế bơm proton để giảm axit dạ dày.
• Steroid tại chỗ: Giảm viêm tại niêm mạc thực quản.

(b) Liệu pháp loại bỏ thực phẩm

• Loại bỏ thực phẩm theo kinh nghiệm: Xem xét chế độ ăn loại bỏ các chất gây dị ứng phổ biến.

3. Đánh giá đáp ứng điều trị

• Sau khi điều trị chống viêm, bệnh nhân được đánh giá đáp ứng:
  • Nếu có đáp ứng: Tiến hành liệu pháp duy trì và theo dõi lâu dài.
  • Nếu không đáp ứng: Chuyển sang:
    • Dupilumab (liệu pháp sinh học).
    • Thay đổi hoặc chỉnh sửa điều trị trước đó: Điều chỉnh liều lượng hoặc phương pháp.

4. Đánh giá và xử lý tình trạng xơ hóa hẹp thực quản

• Nếu bệnh nhân có biểu hiện xơ hóa hoặc hẹp thực quản: Thực hiện nong thực quản để đạt đường kính lòng thực quản mục tiêu là 16-18 mm.

5. Ghi chú quan trọng

1. Điều trị chống viêm: Cần thiết ở tất cả bệnh nhân, kể cả khi đã thực hiện nong thực quản.
2. Empiric elimination: Khuyến nghị loại bỏ thực phẩm gây dị ứng phổ biến.
3. Đánh giá đáp ứng điều trị: Dựa trên triệu chứng, nội soi (hệ thống EREFS), và sinh thiết.
4. Dupilumab: Áp dụng cho bệnh nhân không đáp ứng với PPI hoặc steroid tại chỗ.
5. Thay đổi điều trị trước đó: Bao gồm điều chỉnh chế độ ăn, liều lượng thuốc, hoặc tham gia thử nghiệm lâm sàng.

THEO DÕI VÀ QUẢN LÝ LÂU DÀI

1. Đánh giá đáp ứng điều trị

• Nội soi kiểm tra: Được khuyến nghị sau 6-12 tuần điều trị để đánh giá tình trạng viêm.
• Triệu chứng lâm sàng: Việc giảm triệu chứng không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với việc kiểm soát hoàn toàn bệnh. Do đó, sinh thiết vẫn cần thiết để đánh giá.

2. Phòng ngừa tái phát

• EoE là một bệnh mạn tính với nguy cơ tái phát cao. Duy trì liệu pháp điều trị (như corticosteroid tại chỗ hoặc chế độ ăn loại trừ) được khuyến nghị để ngăn ngừa tái phát.

3. Điều trị theo từng giai đoạn

• Với bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và không thường xuyên: PPI hoặc chế độ ăn đơn giản có thể đủ.
• Với bệnh nhân nặng hoặc có biến chứng: Cần kết hợp nhiều liệu pháp và theo dõi chặt chẽ.

ĐIỂM MỚI TRONG HƯỚNG DẪN

1. Cá nhân hóa điều trị: Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc lựa chọn phương pháp điều trị dựa trên triệu chứng, mức độ viêm, và mong muốn của bệnh nhân.
2. Chế độ ăn uống: Tăng cường sử dụng chế độ ăn loại trừ như một phương pháp điều trị không dùng thuốc hiệu quả.
3. Corticosteroid tại chỗ: Là phương pháp ưu tiên trong điều trị viêm mạn tính, với ít tác dụng phụ hơn so với corticosteroid toàn thân.

HẠN CHẾ VÀ THÁCH THỨC

1. Chẩn đoán phức tạp

Việc chẩn đoán chính xác EoE đòi hỏi phải loại trừ nhiều nguyên nhân khác, điều này có thể gây nhầm lẫn, đặc biệt ở những bệnh nhân có triệu chứng chồng lấn với GERD.

2. Chi phí điều trị

Các liệu pháp như corticosteroid tại chỗ hoặc chế độ ăn loại trừ có thể đòi hỏi chi phí cao và sự tuân thủ nghiêm ngặt, gây khó khăn cho một số bệnh nhân.

3. Thiếu dữ liệu dài hạn

Mặc dù hướng dẫn mới đã dựa trên các bằng chứng mạnh mẽ, vẫn cần thêm các nghiên cứu dài hạn để đánh giá hiệu quả và tính bền vững của các phương pháp điều trị.

KẾT LUẬN

Hướng dẫn mới của ACG về viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan (EoE) là một bước tiến quan trọng, phản ánh hơn một thập kỷ tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh này. Bằng cách áp dụng các tiêu chí chẩn đoán nghiêm ngặt, liệu pháp cá nhân hóa, và các chiến lược quản lý lâu dài, các bác sĩ có thể cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân EoE. Tuy nhiên, để tối ưu hóa hiệu quả điều trị, cần tiếp tục nghiên cứu và phát triển các phương pháp mới, đồng thời hỗ trợ bệnh nhân vượt qua các thách thức liên quan đến chi phí và tuân thủ điều trị.

Sài gòn 10/2/2025

TS.BS ĐỖ MINH HÙNG