HỘI CHỨNG CẮT TRỰC TRÀNG THẤP (LOW ANTERIOR RESECTION SYNDROME - LARS)
GIỚI THIỆU
Hội chứng Cắt Trực Tràng Thấp (LARS) là một tập hợp các triệu chứng rối loạn chức năng đường ruột, xảy ra sau phẫu thuật cắt trực tràng thấp để điều trị ung thư trực tràng [1, 2]. Đây là một di chứng chức năng (sequela) phổ biến, ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2, 3]. Hội chứng này là hậu quả của sự thay đổi vĩnh viễn về giải phẫu khi trực tràng—vốn là hồ chứa phân—bị cắt bỏ, khiến chức năng đường ruột không thể trở lại bình thường [4].
Các triệu chứng chính của LARS đã được mô tả rõ ràng, bao gồm [1, 2]:
- Són phân hoặc són hơi (Incontinence),
- mót rặn khẩn cấp (Urgency)
- đi tiêu nhiều lần (Frequency)
- đi tiêu lắt nhắt (Clustering)
- cảm giác đi tiêu không hết (Incomplete evacuation)
NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân cốt lõi của LARS là đa yếu tố, xuất phát từ những thay đổi do phẫu thuật gây ra [3, 4]:
- Mất chức năng hồ chứa (Reservoir Loss): Trực tràng bị cắt bỏ. Mức độ cắt càng thấp, thể tích hồ chứa bị mất càng nhiều, và đại tràng (dạng ống chỉ có chức năng co bóp, tống phân) thay thế không có khả năng chứa đựng tương tự [4].
- Tổn thương Thần kinh Tự chủ (Autonomic Nerve Injury): Phẫu thuật Cắt Toàn bộ Mạc treo Trực tràng (TME) là tiêu chuẩn vàng, nhưng nếu phẫu tích đi chệch "mặt phẳng thần thánh" (holy plane) hoặc phẫu tích quá thô bạo có thể làm tổn thương các đám rối thần kinh hạ vị. Các thần kinh này chi phối cảm giác, chức năng vận động sàn chậu, cơ thắt trong, và cả chức năng tiết niệu, sinh dục [4]. Phẫu tích càng thấp, nguy cơ làm tổn thương các nhánh thần kinh tự chủ (autonomic nerves) càng cao.
- Tổn thương Cơ thắt: Phẫu tích hoặc sử dụng stapler ở vị trí quá thấp có thể làm tổn thương trực tiếp cơ thắt trong (IAS: Internal Anal Sphincter), gây giảm áp lực nghỉ của hậu môn.
Các yếu tố nguy cơ làm tăng mức độ nghiêm trọng của LARS đã được xác định rõ:
- Độ cao miệng nối: Đây là yếu tố quan trọng nhất. Miệng nối càng thấp (đặc biệt là miệng nối đại tràng - ống hậu môn, <4-5 cm) thì nguy cơ LARS càng cao [3, 4].
- Xạ trị Tân bổ trợ: Đây là một yếu tố nguy cơ độc lập và rất mạnh, gây xơ hóa và tổn thương vĩnh viễn thần kinh và cơ, làm giảm khả năng co giãn của "trực tràng mới" [3, 4].
- Kỹ thuật Tái lập Lưu thông: Thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng nối thẳng (Straight anastomosis) có nguy cơ LARS cao hơn đáng kể so với tạo hình túi J (Colonic J-Pouch), do túi J giúp tái tạo một phần chức năng hồ chứa [5].
- Biến chứng sau mổ: Xì rò miệng nối (Anastomotic leak) gây viêm nhiễm và xơ hóa vùng chậu, dẫn đến tổn thương thần kinh thứ phát và LARS nặng, khó điều trị [3].
PHÂN TÍCH SO SÁNH CÁC KỸ THUẬT PHẪU THUẬT
Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến kết quả chức năng, đặc biệt là khả năng bảo tồn thần kinh [4].
TME qua ngả bụng (TME) và TME qua ngả hậu môn (TaTME)
Việc so sánh TME truyền thống (phẫu tích từ trên xuống) và TaTME (phẫu tích đồng thời trên-dưới) vẫn còn đang được tranh luận. Mặc dù TaTME được thiết kế để cải thiện phẫu tích trong các trường hợp khó (như khung chậu hẹp ở nam giới, béo phì), các nghiên cứu gần đây (bao gồm cả thử nghiệm COLOR III) cho thấy tỷ lệ LARS tương đương hoặc cao hơn một chút, có thể do co kéo và tổn thương cơ thắt trong nhiều hơn khi phẫu tích từ dưới lên.
Phẫu thuật Robot (Robotic) và Phẫu thuật Nội soi (Laparoscopic)
Cuộc tranh luận giữa phẫu thuật robot và nội soi (laparoscopy) trong việc giảm LARS chủ yếu xoay quanh khả năng bảo tồn thần kinh tự chủ [4, 6, 7].
Về lý thuyết, phẫu thuật robot có ưu điểm vượt trội để khắc phục các hạn chế của nội soi tiêu chuẩn trong phẫu tích vùng chậu thấp, bao gồm: tầm nhìn 3D phóng đại, ổn định, và dụng cụ EndoWrist có "cổ tay" xoay 540 độ. Những yếu tố này cho phép phẫu tích chính xác, bóc tách sắc bén, và giảm thiểu co kéo hoặc tổn thương thần kinh trong không gian hẹp, điều mà dụng cụ nội soi thẳng gặp khó khăn [6].
Quan điểm truyền thống, dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT) cũ hơn như ROLARR (2017), cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ LARS giữa hai phương pháp [7]. TẠI SAO? Một phẫu thuật viên nội soi trực tràng rất giàu kinh nghiệm (đã mổ hàng trăm ca) có thể đạt được chất lượng bảo tồn thần kinh tương đương với robot. Kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên quan trọng hơn công cụ. Các nghiên cứu này kết luận rằng LARS là đa yếu tố, ngay cả khi phẫu tích TME hoàn hảo và bảo tồn 100% thần kinh, bệnh nhân vẫn bị LARS [7]. Lý do là mất hồ chứa trực tràng và ảnh hưởng của xạ trị (gây xơ hóa, tổn thương thần kinh vĩnh viễn) là những yếu tố không thể tránh khỏi. Robot không thể thay đổi được những điều này. Cả hai đều là phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, cùng chung một nguyên tắc phẫu thuật TME.
Tuy nhiên, các bằng chứng mới nhất (2020-2025), đặc biệt là Thử nghiệm REAL (công bố 2025), đã bắt đầu cho thấy kết quả khác biệt [6]. Các dữ liệu này cho thấy phẫu thuật robot có thể giúp giảm tỷ lệ LARS và cải thiện chức năng so với nội soi tiêu chuẩn, nhờ khả năng phẫu tích bảo tồn thần kinh tốt hơn trong các phẫu thuật trực tràng thấp phức tạp [6]. Như vậy, một phẫu thuật viên có nền tảng nội soi tốt, khi làm chủ công nghệ robot, được kỳ vọng sẽ mang lại kết quả tốt hơn.
KẾT LUẬN
Để giảm thiểu LARS, chiến lược phẫu thuật (nếu tình trạng ung thư cho phép) cần tập trung vào ba yếu tố chính:
- Bảo tồn thần kinh tự chủ tối đa thông qua phẫu tích TME chuẩn xác [3, 4, 6]
- Ưu tiên tạo hình túi J cho các miệng nối thấp [5]
- Tránh bằng mọi giá biến chứng xì rò miệng nối [3]
TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] Emmertsen, K. J., & Laurberg, S. (2012). Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system... Annals of Surgery, 255(5), 922–928.
[2] Battersby, N. J., et al. (2020). International consensus definition of low anterior resection syndrome. Colorectal Disease, 22(9), 1045–1053.
[3] Christensen, P., et al. (2021). Management guidelines for low anterior resection syndrome–the MANUEL project. Colorectal Disease, 23(2), 461–475.
[4] Wu, Z., et al. (2023). Clinical Management of Low Anterior Resection Syndrome: Review of the Current Diagnosis and Treatment. Cancers (Basel), 15(20), 5011.
[5] Heriot, A. G., et al. (2010). Colonic J-pouch vs. straight colorectal anastomosis after anterior resection for rectal cancer... Annals of surgery, 252(3), 450–458.
[6] Jin, J., et al. (2025). Robotic vs Laparoscopic Surgery for Middle and Low Rectal Cancer: The REAL Randomized Clinical Trial. JAMA Surgery.
[7] Jayne, D., et al. (2017). Effect of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery on risk of conversion to open surgery... the ROLARR randomized clinical trial. JAMA, 318(16), 1569–1580.
10/11/2025
TS.BS ĐỖ MINH HÙNG