THỰC QUẢN TĂNG NHẠY CẢM: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

THỰC QUẢN TĂNG NHẠY CẢM: CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Khái niệm

Thực quản tăng nhạy cảm là tình trạng có triệu chứng quy cho thực quản (nóng rát sau xương ức, đau ngực không do tim, vướng nghẹn, globus, khó nuốt chức năng) trong khi không có tổn thương cấu trúc, viêm niêm mạc rõ, rối loạn vận động thực quản lớn hay GERD bệnh lý đủ để giải thích. Đây không phải “bệnh acid” đơn thuần mà là biểu hiện thuộc nhóm rối loạn tương tác não - ruột (disorders of gut-brain interaction, DGBI), với cơ chế phối hợp giữa kích thích ngoại biên tại thực quản, tăng nhạy cảm nội tạng, tăng xử lý tín hiệu đau ở thần kinh trung ương, yếu tố tâm lý - hành vi và tăng cảnh giác triệu chứng [1,2]. Thuật ngữ này liên quan nhiều nhất đến reflux hypersensitivity, nhưng cần phân biệt với ợ nóng chức năng (functional heartburn), đau ngực chức năng (functional chest pain), cảm giác vướng/ có khối ở họng (globus) và khó tiêu chức năng (functional dysphagia) [3].

2. Phân loại lâm sàng

Reflux hypersensitivity: triệu chứng sau xương ức (nóng rát hoặc đau ngực), nội soi bình thường, không EoE, không rối loạn vận động lớn, thời gian tiếp xúc acid bình thường, nhưng triệu chứng có liên quan thời gian với các đợt trào ngược trên pH/pH-impedance. Bản chất là thực quản nhạy quá mức với trào ngược sinh lý [3,4].

Functional heartburn: nóng rát sau xương ức kéo dài, không đáp ứng ức chế tiết acid tối ưu, không có GERD bệnh lý hay EoE, không có rối loạn vận động lớn, và thường không có liên quan rõ giữa triệu chứng với trào ngược. Tăng liều PPI kéo dài ít giá trị nếu đã loại trừ GERD [3,7].

Functional chest pain: đau/khó chịu sau xương ức đã loại trừ nguyên nhân tim mạch, GERD, EoE và các rối loạn vận động lớn (achalasia, EGJ outflow obstruction, diffuse esophageal spasm, hypercontractile esophagus, absent contractility). Nhóm này dễ bị chẩn đoán nhầm thành GERD kháng trị [3].

Đây là nhóm bệnh nhân dễ bị chẩn đoán nhầm thành GERD kháng trị, dẫn đến việc tăng liều hoặc đổi PPI liên tục mà không xem xét đầy đủ các cơ chế bệnh sinh không liên quan đến acid.

Globus và functional dysphagia: globus là cảm giác vướng/dị vật ở cổ họng, thường không đau, không liên quan rõ đến nuốt, không có tổn thương cấu trúc qua nội soi/tai mũi họng. Functional dysphagia là cảm giác thức ăn/chất lỏng đi qua thực quản bất thường nhưng không có tổn thương cấu trúc, viêm niêm mạc, GERD, EoE hay rối loạn vận động lớn để giải thích [3].

3. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế đa yếu tố:

(1) tăng nhạy cảm ngoại biên — niêm mạc và thần kinh cảm giác phản ứng mạnh với acid yếu, reflux không acid, hơi, căng thành hay co bóp sinh lý;

(2) tăng nhạy cảm trung ương — tín hiệu cảm giác được khuếch đại nên kích thích nhẹ cũng cảm nhận thành nóng rát/đau;

(3) hypervigilance — quá chú ý vào cảm giác vùng ngực/cổ họng (triệu chứng là thật, nhưng được xử lý quá nhạy); (4) yếu tố tâm lý - hành vi như lo âu, stress, mất ngủ, sợ ung thư/tim mạch, làm tăng cảm nhận và giảm ngưỡng chịu đựng cảm giác nội tạng [1,2,8].

4. Chẩn đoán

Cần loại trừ bệnh thực thể trước; nội soi bình thường đơn thuần chưa đủ để kết luận tăng nhạy cảm.

Khai thác triệu chứng và dấu hiệu báo động. Đánh giá nóng rát, đau ngực, ợ trớ, nghẹn, nuốt khó/đau, globus, ho/khàn tiếng; chú ý dấu hiệu báo động (sụt cân, thiếu máu, nôn kéo dài, nuốt nghẹn tiến triển, xuất huyết tiêu hóa, tiền sử ung thư, triệu chứng mới ở người lớn tuổi). Nếu đau ngực, loại trừ nguyên nhân tim mạch trước [3].

Nội soi tiêu hóa trên. Phát hiện viêm thực quản trào ngược, Barrett, hẹp, loét, u, thoát vị hoành; sinh thiết nếu nghi EoE dù niêm mạc nhìn bình thường. Viêm LA C/D, Barrett dài hay hẹp peptic giúp chẩn đoán GERD khách quan; nếu bình thường/thay đổi nhẹ cần thêm xét nghiệm sinh lý [5].

HRM (đo áp lực thực quản độ phân giải cao). Loại trừ rối loạn vận động lớn (achalasia, EGJ outflow obstruction, diffuse esophageal spasm, jackhammer esophagus, absent contractility) trước khi gán nhãn reflux hypersensitivity, functional heartburn hay functional chest pain; cần thiết khi có nuốt nghẹn, đau ngực không rõ, kháng PPI hoặc trước can thiệp chống trào ngược [3,5,6].

pH hoặc pH-impedance monitoring. Là xét nghiệm trung tâm phân biệt GERD bệnh lý, reflux hypersensitivity và functional heartburn. Theo Lyon Consensus 2.0, acid exposure time (AET) là chỉ số chính: AET > 6% ủng hộ GERD; AET < 4% kèm liên quan triệu chứng âm tính giúp loại trừ GERD; AET < 4% nhưng liên quan triệu chứng dương tính phù hợp reflux hypersensitivity; vùng AET 4-6% không kết luận, cần phối hợp số đợt reflux, mean nocturnal baseline impedance, PSPW index và bối cảnh lâm sàng [4]. Làm reflux monitoring off PPI nếu chưa có bằng chứng GERD; làm impedance-pH on PPI nếu đã có GERD khách quan nhưng còn triệu chứng dù PPI tối ưu [5,6].

5. Đọc kết quả thực tế

Symptom index (SI) và symptom association probability (SAP) hữu ích nhưng phải đọc cùng toàn bộ tracing và bối cảnh lâm sàng, không dựa máy móc vào một con số.

6. Điều trị

Điều trị phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng/kiểu hình (phenotype). Một sai lầm thường gặp là quy mọi trường hợp nóng rát sau xương ức về GERD và tăng liều PPI kéo dài không cần thiết. Cách tiếp cận này không những kém hiệu quả về chi phí mà còn củng cố nhận thức sai lệch của bệnh nhân về một bệnh lý acid nặng, trong khi cơ chế chủ đạo có thể là tình trạng tăng nhạy cảm.

Giải thích bệnh. Khẳng định triệu chứng là thật nhưng không nhất thiết do tổn thương nguy hiểm hay acid quá mức, mà do hệ thần kinh cảm giác thực quản quá nhạy. Cách này giúp bệnh nhân bớt sợ ung thư, bớt lạm dụng thuốc giảm acid và hợp tác hơn với điều trị điều biến thần kinh - hành vi.

PPI và thuốc chống tiết acid. Là nền tảng nếu có GERD bệnh lý (uống trước ăn, đủ liều, đủ thời gian, đánh giá đáp ứng khách quan). Functional heartburn thuần túy thường không hưởng lợi từ PPI trừ khi có GERD chồng lấp; AGA khuyến cáo không phẫu thuật/thủ thuật nội soi chống trào ngược cho functional heartburn [7]. Reflux hypersensitivity có thể đáp ứng một phần với PPI, nhưng nếu AET bình thường nên chuyển trọng tâm sang điều biến thần kinh và can thiệp hành vi.

Thuốc điều biến thần kinh liều thấp. Dùng liều thấp để giảm khuếch đại tín hiệu đau/cảm giác, không phải điều trị “bệnh tâm thần”. TCA (amitriptyline, nortriptyline, imipramine, desipramine) phù hợp khi nổi bật đau ngực chức năng, đau rát, mất ngủ — bắt đầu liều thấp buổi tối, tăng chậm. SSRI (sertraline, citalopram, escitalopram, fluoxetine) và SNRI (duloxetine, venlafaxine) phù hợp khi có lo âu, tăng cảnh giác, triệu chứng dao động theo stress hay đau mạn chồng lấp. Liều trong DGBI thường thấp hơn liều điều trị trầm cảm [7,8].

CBT và gut-directed hypnotherapy. CBT giúp thay đổi cách nhận diện và phản ứng với triệu chứng, làm gián đoạn vòng xoắn triệu chứng → lo sợ → tăng chú ý → cảm nhận nặng hơn. Gut-directed hypnotherapy là liệu pháp chuyên biệt cho trục não - ruột nhằm giảm hoạt hóa thần kinh và tăng cảnh giác. AGA và tài liệu gần đây xem CBT và hypnotherapy là lựa chọn phù hợp cho functional heartburn và các rối loạn chức năng thực quản có tăng nhạy cảm [7,9].

Khi nào không can thiệp xâm lấn. Không phẫu thuật/thủ thuật nội soi chống trào ngược nếu không có bằng chứng khách quan GERD bệnh lý. Functional heartburn không phải chỉ định tốt cho fundoplication hay TIF; với nội soi, AET, HRM bình thường và symptom association âm tính, can thiệp xâm lấn thường không giải quyết cơ chế bệnh [7].

7. Thực hành

• Khai thác triệu chứng, dấu hiệu báo động; loại trừ nguyên nhân tim mạch nếu đau ngực.
• Nội soi tiêu hóa trên, sinh thiết nếu nghi EoE hoặc triệu chứng không điển hình.
• Nếu nuốt nghẹn/đau ngực không rõ: làm HRM.
• Chưa chứng minh GERD: pH/pH-impedance off PPI. Đã chứng minh GERD nhưng còn triệu chứng dù PPI tối ưu: impedance-pH on PPI.
• Phân loại: GERD bệnh lý / reflux hypersensitivity / functional heartburn / functional chest pain - globus - functional dysphagia / rối loạn vận động.
• Điều trị theo bệnh cảnh lầm sàng: GERD → tối ưu PPI, lifestyle, can thiệp khi có bằng chứng rõ; reflux hypersensitivity → giải thích cơ chế, có thể PPI nếu đáp ứng một phần, thuốc điều biến thần kinh và can thiệp hành vi; functional heartburn/chest pain → tránh tăng PPI kéo dài, ưu tiên điều biến thần kinh, CBT/hypnotherapy; rối loạn vận động → điều trị theo HRM.

8. Kết luận

Thực quản tăng nhạy cảm là rối loạn thật, không phải “tưởng tượng”, nhưng cũng không phải lúc nào cũng là GERD. Chẩn đoán dựa trên nội soi, sinh thiết khi cần, HRM và pH-impedance monitoring. Điều trị hiệu quả đòi hỏi phân loại đúng bệnh cảnh lầm sàng, tránh lạm dụng PPI hay can thiệp chống trào ngược khi không có bằng chứng GERD bệnh lý. Trong reflux hypersensitivity và functional heartburn, trọng tâm là giải thích cơ chế, thuốc điều biến thần kinh liều thấp và các liệu pháp hành vi như CBT hoặc gut-directed hypnotherapy.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: history, pathophysiology, clinical features, and Rome IV. Gastroenterology. 2016;150(6):1262-1279.

2. Aziz Q, Fass R, Gyawali CP, Miwa H, Pandolfino JE, Zerbib F. Functional esophageal disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1368-1379.

3. Drossman DA, Hasler WL. Rome IV-functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction. Gastroenterology. 2016;150(6):1257-1261.

4. Gyawali CP, Yadlapati R, Fass R, et al. Updates to the modern diagnosis of GERD: Lyon Consensus 2.0. Gut. 2024;73(2):361-371.

5. Katz PO, Dunbar KB, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2022;117(1):27-56.

6. Gyawali CP, Carlson DA, Chen JW, Patel A, Wong RJ, Yadlapati RH. ACG clinical guidelines: clinical use of esophageal physiologic testing. Am J Gastroenterol. 2020;115(9):1412-1428.

7. Fass R, Zerbib F, Gyawali CP. AGA clinical practice update on functional heartburn: expert review. Gastroenterology. 2020;158(8):2286-2293.

8. Yadlapati R, Gyawali CP, Pandolfino JE; CGIT GERD Consensus Conference Participants. AGA clinical practice update on the personalized approach to the evaluation and management of GERD: expert review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022;20(5):984-994.e1.

9. Guadagnoli L, Yadlapati R, Pandolfino J, Keefer L, Kahrilas PJ, Taft TH. Behavioral therapy for functional heartburn: recommendation statements. Clin Gastroenterol Hepatol. 2024;22(8):1709-1718.e3.

Sài gòn 28/6/2026

TS.BS ĐỖ MINH HÙNG