BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI

Những biến chứng nghiêm trọng xảy ra trong cắt túi mật nội soi bao gồm tổn thương đường mật, rò mật, chảy máu và tổn thương ruột do sự lựa chọn bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và sự gượng gạo về kỹ thuật. Kiểu tổn thương đường mật chính do nhiệt có thể không nhận ra trong lúc mổ và thường liên quan đến ống gan chung hoặc ống gan phải.
Theo một nghiên cứu tập hợp dữ liệu từ 7 nghiên cứu lớn với tổng số 8856 trường hợp cắt túi mật nội soi, biến chứng nghiêm trọng chiếm 2.6%. Biến chứng chảy máu chiếm 0.11-1.97%, abscess 0.14-0.3%, rò mật 0.3-0.9%, tổn thương đường mật 0.26-0.6% và tổn thương ruột 0.14-0.35%. Tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ của PTNS thấp hơn mổ mở nhưng không khác biết về tỉ lệ abscess ổ bụng.
Kinh nhiệm của phẫu thuật viên
Tỉ lệ biến chứng toàn bộ liên quan tới kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Một báo cáo trên 8800 trường hợp cắt túi mật nội soi được thực hiện bởi 55 phẫu thuật viên, ước tính tỉ lệ tổn thương đường mật 90% trong 30 trường hợp đầu tiên với mỗi phẫu thuật viên, với tỉ lể giảm từ 1.7% ở trường hợp đầu tiên xuống còn 0.17% ở ca thứ 50. Trong các nghiên cứu, tỉ lệ tổn thương đường mật chiếm 0.4-0.6%, gấp 4 lần so với mổ mở.
Những phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm có tỉ lệ biến chứng thấp nhất. Ngày nay, cắt túi mật nội soi gần như trở thành thường quy, nhiều bệnh viện hiện nay đã, đang và sẽ áp dụng kỹ thuật này sẽ được đòi hỏi một chứng nhận thực hành từ một trung tâm đào tạo có ưu tính. Tại Hoa kỳ, Hội phẫu thuật viên Hoa Kỳ, Hội phẫu thuật viên nội soi và tiêu hóa đã thiết lập một công cụ để đánh giá gọi là “những quy tắc cơ bản trong phẫu thuật nọi soi” (Fundamentals in Laparoscopic Surgery-FLS) và là yêu cầu bắt buộc phải có trong việc xét duyệt cho các cá nhân có đủ điều kiện thực hành phẫu thuật của Hội đồng phẫu thuật Hoa Kỳ.
Tình trạng viêm nhiễm của túi mật
Tình trạng viêm nhiễm cũng là yếu tố quyết định nguy cơ biến chứng. Các biến chứng nghiêm trọng thường ở bệnh nhân đang trong tính trạng viêm túi mật cấp hoặc viêm túi mật mãn với thành túi mật viêm xơ hóa hoặc viêm dính ở rốn gan. Những trường hợp như thế này nếu phẫu thuật viên không đủ kinh nghiệm, tự tin nên quyết định chuyển sang mổ mở sẽ an toàn cho bệnh nhân hơn.
Tổn thương đường mật
Biểu hiện lâm sàng của tổn thương đường mật có nhiều dạng khác nhau, từ rò mật không triệu chứng có thể tự khỏi đến tắc hoàn toàn đường mật ngoài gan biều hiện cấp tính trong vài ngày. Tắc đường mật ở một thùy gan có thể không biểu hiện trong nhiều năm sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật.

Cắt đứt ống mật chủ

Tổn thương đường mật có thể được phát hiện ở thời điểm phẫu thuật. Nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật đường mật, họ sẽ chuyển sang mổ mở để sửa chữa tổn thương. Trong trường hợp không có kinh nghiệm họ sẽ mời chuyên gia về phẫu thuật đường mật để xử trí tổn thương. Một số rất ít phẫu thuật viên có thể sửa chữa những tổn thương này bằng phẫu thuật nội soi.
Tổn thương đường mật là một biến chứng đáng sợ vì nó ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân vì thế tốt nhất là ngăn ngừa biến chứng này xảy ra bằng cách tuân thủ những “tiêu chí an toàn phẫu thuật”.

Xếp loại tổn thương đường mật

Biến chứng chảy máu
Biến chứng chảy máu không kiểm soát từ cắt túi mật nội soi chiếm 0.1-1.9% và xảy ra ở 3 vị trí dễ nhận thấy là gan, động mạch và vị trí trocar.
Chảy máu đáng kể từ giường gan thì khá phổ biến và ngày nay được xem là do tĩnh mạch gan giữa và gốc của nó nằm quá gần hố túi mật, lên đến 10-15%. Chảy máu thường xảy ra ở thời điểm cắt túi mật khỏi giường túi mật và nếu cầm máu ban đầu bằng nội soi không thành công nên chuyển sang mổ mở để khâu cầm máu.

Vấn đề kiểm soát động mạch liên quan đến động mạch túi mật có thể xác định được ngay tức thì và được kiểm soát bằng kẹp clip. Bệnh cảnh cũng có thể là tụt huyết áp cấp ngay sau mổ cần hồi sức, truyền máu và thường phải mổ lại. Thủ phạm thường là do tụt clip động mạch.
Vết mổ và vị trí trocar có thể chảy máu. Bệnh nhân thường có biểu hiện bán cấp trong những ngày đầu sau mổ. Một số bệnh nhân có chảy máu muộn biểu hiện bằng khối tụ máu được nhìn thấy trên siêu âm là khối tụ dịch không đồng nhất. Nếu siêu âm không phát hiện có thể chẩn đoán bằng CT scan. Nếu bệnh nhân có huyết động học không ổn định, nội soi ổ bụng lại để đánh giá.
Tổn thương ruột
Là biến chứng do vô tình gây ra. Nếu phát hiện trong lúc mổ, tổn thương này có thể xử trí ngay bằng nội soi nếu có thể.
Bệnh nhân có thể biểu hiện với đau ở vị trí trocar, chướng bụng, tiêu chảy, tăng bạch cầu và trụy tim mạch do nhiễm trùng trong vòng 96 giờ sau mổ. nếu bệnh nhân có nhiễm trùng hoặc hơi tự do trong ổ bụng, cần mổ lại ngay.
Trong trường hợp bệnh nhân không đau, rò ruột da được xử trí bằng bổ sung chất dinh dưỡng và dẫn lưu và chăm sóc vết thương thích hợp.
Hội chứng sau cắt túi
 Hội chứng sau cắt túi mật gồm những triệu chứng phức tạp bao gồm đau bụng dai dẳng và khó tiêu tái phát và dai dẳng sau cắt túi mật.

16/10/16

TS.BS Đỗ Minh Hùng